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指南解讀：妊娠期惡心嘔吐的診治

生活百科 孕吐

早孕期輕度的惡心、嘔吐是一種生理性反應；中度（和）或重度或病情遷延（和）或加重的妊娠期惡心、嘔吐，會嚴重影響孕婦的生活質量，乃至危及母胎生命安全 ， 需及時診治 。
美國婦產科醫師學會（ACOG）近年來針對妊娠期嘔吐，頒布了一系列指南，并提出一些與妊娠期惡心、嘔吐診治有關的新觀念及循證醫學證據 。本文對2015年頒布的第153號 《妊娠期惡心嘔吐指南》進行解讀，該指南是《妊娠期惡心嘔吐指南》(2004版)指南的更新，主要針對單純性妊娠期惡心嘔吐的預防、診治加以討論 。
1、診斷
指南指出：現對于妊娠期惡心、嘔吐，尚缺乏一個公認的定義，其診斷是基于典型臨床表現卻無法由其他疾病解釋的排除性臨床診斷 。“妊娠劇吐”是妊娠期惡心、嘔吐病情發展到極其嚴重時的狀況 。最常用的“妊娠劇吐”的診斷標準：與其他原因無關的持續性嘔吐，急性饑餓指標呈陽性（通常為酮尿），體重下降超過孕前體重的5% ?？赡馨橛须娊赓|、甲狀腺和肝臟功能等的異常 。
解讀：大部分妊娠期惡心、嘔吐不需要實驗室評估，但對那些嚴重或持續性患者，實驗室評估有助于鑒別診斷以及評估疾病的嚴重程度 。例如超聲、轉氨酶（通常<300 U/L）、血清膽紅素（＜68.4 μmol/L）、血清淀粉酶或脂肪酶濃度（可高于正常水平的5倍）、血尿素氮、尿比重、尿酮體、電解質等 。
【指南解讀：妊娠期惡心嘔吐的診治】 2、鑒別診斷
指南指出：（1）妊娠期惡心、嘔吐開始出現的時間很重要，幾乎所有受影響的孕婦均于妊娠9周前出現妊娠期惡心、嘔吐的癥狀 。那么 ， 當患者在妊娠9周后首次出現惡心、嘔吐時，則需與如下疾病加以鑒別：①胃腸道疾?。ǔξ稈?、胆堤m膊〉齲?；⒄喺樜嚨统疾?。ㄉ鲇凵鲅祝?；③生周囂m膊 。殉才ぷ齲?；④代谢屑s膊 。ㄌ悄蠆⊥⑺嶂卸盡⒓鬃聰俟δ蕓航齲?；⑤神经失钓崹純喕涼、前庭病睖Z齲?；Y淥ㄒ┪鎦卸凈蜆舴從?、心理）；⑦妊社I喙丶膊?妊娠期急性脂肪肝、子癇前期) 。（2）妊娠劇吐伴促甲狀腺激素水平降低 ， 但無原發性甲狀腺疾病的證據［如甲狀腺腫和（或）甲狀腺自身抗體］時，不應治療甲亢（A級證據） 。

指南解讀：妊娠期惡心嘔吐的診治

文章插圖
解讀：“早孕反應”這種以惡心、嘔吐為主要癥狀的生理性反應，通常于妊娠5～6周開始出現，9周達高峰 ， 16～20周緩解，僅15%～20%的孕婦會持續到晚孕期才緩解 ， 而5%的孕婦會遷延到分娩時 。
超過70%的妊娠劇吐患者會出現一過性甲狀腺機能亢進的實驗室表現 ， 即促甲狀腺激素水平的抑制（低于0.4 mU/L）或游離甲狀腺素水平的升高（高于正常上限） 。此類妊娠劇吐所致的甲狀腺功能亢進癥（甲亢）可能在妊娠20周內自愈 。如果出現甲狀腺腫或其他明顯的甲亢癥狀或體征，應當首先懷疑原發性甲狀腺疾病 。測量游離甲狀腺激素和游離三碘甲狀腺氨酸濃度對在妊娠期惡心、嘔吐病情下甲亢的確診有所幫助 。
3、病因和高危因素
指南指出：妊娠期惡心、嘔吐病因尚不清楚 。其發病的高危因素包括胎盤質量增大（例如：晚期葡萄胎或多胎妊娠）、家族史（遺傳學）或既往妊娠有嚴重惡心、嘔吐病史、暈動癥或偏頭痛病史等 。
解讀：關于妊娠期惡心、嘔吐的病因，理論繁多 ， 包括心理素質理論、進化適應理論和激素刺激理論 。有文獻提出某些人格類型或特定的心理障礙易于患妊娠劇吐，也存在兩種假說認為妊娠期惡心、嘔吐是精神病理學的一種表現 ， 精神分析理論認為妊娠劇吐是轉化或軀體化功能的紊亂及女性不能應對過度的生活應激的表現 。但也存在研究認為，將妊娠期惡心、嘔吐看做是轉化失調或對應激的異常反應的證據是“questionable at best”，將妊娠期惡心、嘔吐認為是一種心理障礙觀念可能已經阻礙了對其真正病因的進一步認識 。
也有人假定妊娠期惡心、嘔吐是一種進化適應，用以保護孕婦及其胎兒免受潛在危險食物的傷害 。但是，這個理論的臨床應用會導致那些因妊娠期惡心、嘔吐而生活質量下降的孕婦治療不足 。
目前研究證實 ， 與妊娠期惡心、嘔吐有相關性的激素包括絨毛膜促性腺激素、雌激素和孕激素 ， 但未發現其中某種激素的變化能明確預測嚴重惡心、嘔吐的發生 。
4、妊娠期惡心、嘔吐對母兒的影響
4.1 對母體的影響 指南指出：盡管因嚴重惡心、嘔吐導致孕婦死亡的報道極其罕見 ， 但其可引起例如韋尼克腦病等的嚴重并發癥，并增加醫療花費、住院率及孕婦心理壓力，甚至部分孕婦因嚴重心理疾患而最終決定終止妊娠 。
解讀：已經有研究報道 ， 妊娠期惡心、嘔吐可能并發韋尼克腦病、脾撕裂、食管破裂、氣胸和急性腎小管壞死等嚴重并發癥 。而與妊娠劇吐有關的韋尼克腦?。ㄓ晌谺1缺乏所致）與母體死亡或永久性神經功能障礙有關 。同時，有報道指出 ， 抑郁、軀體癥狀和疑病癥等亞疾病狀態可引起可逆性的妊娠期惡心、嘔吐 。
4.2 對胎兒的影響 指南指出：妊娠期惡心、嘔吐對胚胎和胎兒的影響主要取決于病情的嚴重程度 。輕度或中度嘔吐對妊娠結局幾乎沒有影響 ， 重度患者可能對胎兒產生影響，最常見的是低出生體重兒（LBW） 。目前關于妊娠期惡心、嘔吐對胎兒長期預后影響的數據有限，有待大量研究明確 。
解讀：幾項研究指出妊娠期惡心、嘔吐不增加低出生體重兒的發病率 。另一項分析表明，妊娠劇吐女性中LBW、小于胎齡兒和早產兒的發病率更高 。一項包括81486例妊娠期惡心、嘔吐患者的研究指出，6.4%患者都有LBW、早產和妊娠相關的高血壓 。
5、治療方案
指南指出：妊娠期惡心、嘔吐的治療應從預防開始 。若出現妊娠期惡心、嘔吐癥狀，建議早期治療妊娠期惡心、嘔吐，以防止病情進展為妊娠劇吐（B級證據） 。
解讀：妊娠期惡心、嘔吐是一種常見疾?。?其中惡心的患病率達到50%～80%，而嘔吐和干嘔的患病率達50% ?！叭焉飫⊥隆笔侨焉锲趷盒?、嘔吐病情發展到極其嚴重時的狀況 ， 發病率大約占妊娠的0.3%～3.0% 。一旦妊娠期惡心、嘔吐病情遷延加重，控制病情將變得更加困難 。
5.1 非藥物治療妊娠期惡心嘔吐 指南指出：（1）女性孕前3個月服用維生素、微量元素及葉酸制劑能夠降低妊娠期惡心、嘔吐的發病率和嚴重程度（A級證據） 。（2）姜用于治療妊娠期惡心、嘔吐，能有效減輕惡心癥狀，可考慮作為非藥物治療的選擇（B級證據） 。（3）對于在腕部內側的P6位點（或內關穴）行按壓、針灸或電神經刺激（經皮電刺激）以治療妊娠期惡心、嘔吐的有效性研究結果不一致，尚缺乏有效的循證醫學依據 。（4）輕度妊娠期惡心嘔吐可通過下列措施緩解癥狀：①休息和避免會引起癥狀的感官刺激，例如氣味、高溫、潮濕、噪音、閃光燈等；②推薦少食多餐 ， 每1～2 h進餐，避免飽腹感；③避免辛辣和油膩食物、停用含鐵藥片、晨起前服用清淡的高蛋白點心或咸餅干等可能有效的飲食調節措施 。
解讀：有研究指出在妊娠時服用復合維生素的婦女一般不需要藥物治療嘔吐 。一項姜粉膠囊和安慰劑的隨機雙盲對照研究（n=70）發現 ， 姜能顯著改善惡心和嘔吐 。有系統回顧和Meta分析指出，與安慰劑相比，姜制劑能夠改善孕婦的惡心 。然而 ， 姜制劑不能顯著地減少嘔吐的發作 。
5.2 藥物治療妊娠期惡心、嘔吐 指南指出：（1）單用維生素B6或維生素B6加苯吡甲醇胺聯合治療妊娠期惡心、嘔吐的方案是安全有效的，應當作為一線的藥物治療方案（A級證據） 。（2）用甲基強的松龍治療難治性、嚴重的妊娠期惡心、嘔吐可能有效 。然而，鑒于甲基強的松龍的潛在風險，建議其應作為治療的最后殺手锏（B級證據） 。（3）對于妊娠期惡心嘔吐而言，5羥色胺受體3抑制劑（昂丹司瓊）的安全性或有效性的證據是有限的，但由于其對化療誘導嘔吐的有效性 ， 故越來越多地用于治療妊娠期嘔吐，需謹慎其母體并發癥和胎兒的致畸性，并根據病情做好孕婦電解質和心電圖的監測 。（4） 研究提示抗組胺藥H1受體拮抗劑（例如：苯吡甲醇胺）安全性好，吩噻嗪類藥物和三甲氧苯酰胺的安全性較好 。（5）抗膽堿能藥物和胃復安安全性尚可 ， 但缺乏關于功效的結論性證據 。
藥物治療妊娠期惡心、嘔吐的有效性較為明確 。鑒于藥物對母胎的潛在風險 。因此 ， 不同藥物用于不同病例中都需仔細評估藥物的潛在風險和益處 。
解讀：一項超過20萬名早孕期暴露者的回顧性分析支持抗組胺藥H1受體拮抗劑（例如：苯吡甲醇胺）的安全性 。有研究認為吩噻嗪類藥物可能引起畸形，但總體的研究證明它是安全的 。有2項研究證明三甲氧苯酰胺的安全性 。
昂丹司瓊會延長QT間期，尤其是對有心臟疾病、低鉀血癥或低鎂血癥的患者 。由于昂丹司瓊有導致QT間期延長的潛在心臟病風險 ， 導致致死性心律失常，故美國食品和藥品管理局（Food and Drug Administration，FDA）推薦靜脈注射昂丹司瓊的劑量不能超過16 mg 。對有心律失常高危因素 ， 包括有QT間期延長的家族史或個人史、心力衰竭、低鉀血癥、低鎂血癥以及應用導致QT間期延長的聯合治療，同時應用昂丹司瓊的患者，推薦監測電解質和心電圖 。同時，需注意接受昂丹司瓊治療的患者的禁忌藥物：抗組胺藥、止痛劑和鎮靜劑、利尿劑、抗膽堿能類藥、抗心律失常藥、抗精神病藥物、三環和四環抗抑郁藥、大環內酯類抗生素、曲唑酮、氟西汀、抗瘧藥、甲硝唑、人類免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制劑等 。
有報道指出早孕期應用昂丹司瓊與唇腭裂可能有相關性，但其數據有限 。另一項有早孕期暴露史的孕婦（n=1349）的研究結果發現，早孕期昂丹司瓊的使用與心臟畸形（OR 1.62；95%CI，1.04～2.14），尤其是瓣膜缺陷（RR 2.05；95%CI ， 1.19～3.28）有相關性 。相反，另兩項樣本量分別為176和1233的研究均提示昂丹司瓊暴露史沒有增加胎兒畸形的發生率 。
有研究已證實，早孕期應用甲基強的松龍和胎兒唇腭裂有相關性 。盡管它的致畸性很弱，對暴露的患者的致畸率可能不超過1/1000～2/1000 。然而 ， 考慮到可能的潛在風險，類固醇激素應慎用，避免在妊娠10周前作為一線治療藥物 。
6、腸內或腸外營養的時機
指南指出：（1）藥物治療無效，且不能維持正常體重的嚴重妊娠期嘔吐患者，腸內管飼（胃或十二指腸）是該類患者營養支持的一線治療方案（C級證據） 。（2）不能耐受長時間口服補液或出現臨床脫水體征的患者應予以靜脈補液，注意糾正酮癥和維生素缺乏；長期嘔吐的患者，在治療中應當補充葡萄糖和維生素 ， 同時 ， 為了預防韋尼克腦病，應當在補充葡萄糖前先補充維生素B1（C級證據） 。（3）鑒于經外周靜脈植入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheters，PICCs）的相關并發癥較為顯著，并對母親具有潛在風險，故不應作為常規治療手段 ， 而僅在病情極其嚴重且有必要時使用（C級證據） 。
解讀：有研究表明孕期使用腸內管飼的耐受性好，另一項回顧性研究（n=107）結果指出，腸內營養與有效的孕婦體重增加和較好的妊娠預后有關 。有報道稱不良的新生兒預后與劇吐患者的完全腸外營養有關 。
一項PICC治療的回顧性研究（n=52）指出，其并發癥發生率為50% ， 這些并發癥包括確診的或可疑的線性感染、蜂窩織炎、導管堵塞（mechanical line failure），疼痛和淺表血栓性靜脈炎需停用PICCs 。另一項妊娠劇吐孕婦的回顧性研究（n=33）中，在使用PICCs患者中也觀察顯著的母體并發癥發生率（66.4%），這些并發癥包括感染、血栓栓塞、菌血癥和膿毒血癥 。同樣，另一項包含66名、已行PICCs的妊娠劇吐孕婦的回顧性研究發現，在使用PICCs補液、腸外營養和抗生素治療中，PICCs并發癥的發生率為55.9% 。
7、住院指征
指南指出：持續嘔吐，不耐受進食進飲，且門診治療無效時，推薦住院治療 。一旦癥狀緩解，可出院繼續隨訪治療 。然而，對于生命體征有變化或精神狀態改變、體重持續下降以及難治性的病例，應當考慮留院觀察和進一步評估及鑒別診斷 。
解讀：一項隨機對照研究（n=98）發現，門診治療能夠降低住院率以及提高患者的依從性 。
8、心理治療的有效性
指南指出：目前尚缺乏證據證明傳統心理學和行為治療能糾正妊娠期惡心、嘔吐，但有研究提示催眠療法通過誘導深度放松以降低交感神經系統興奮，以及對“癥狀消除”的催眠暗示產生反應來發揮作用 。
解讀：對妊娠惡心、嘔吐的治療 ， 存在有效的醫療催眠療法的案例 。

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