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如何科學診治青春期女性多囊卵巢綜合征？

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多囊卵巢綜合征此疾病不僅僅需要專業的治療，心理問題的解決也至關重要 。對于青春期女性的多囊卵巢綜合征（PCOS），目前國內外尚無公認的統一診斷標準 ， 且治療方案的選擇也不盡相同 。為使國內各級婦產科醫師更好地診治和管理青春期PCOS患者 ， 更新知識，并與國際接軌，國內該領域的專家在參考國外相關共識及指南后，結合我國的具體情況，編寫了“青春期多囊卵巢綜合征診治共識” 。
青春期PCOS的診斷
一、青春期PCOS主要臨床特征
1.月經改變：青春期PCOS的月經模式主要表現為月經稀發、月經不規律和繼發性閉經 。約85%女孩在初潮第1年的月經都是無排卵的，但絕大部分在初潮后2年出現規律排卵，持續無排卵少女可能是發生青春期PCOS的高危人群 。初潮2年后仍出現月經稀發或閉經者應高度警惕PCOS的發生 。青春期月經稀發同時伴有高雄激素臨床和生化表現可能是PCOS的特點之一 。
2.高雄：患有PCOS的青少年常有多毛癥和（或）開始于初潮前或在初潮前后發生的痤瘡 。國內研究顯示 ， 初潮后2～3年的青春期PCOS患者Ferriman-Gallwey評分（F-G 評分）、睪酮（T）、游離睪酮（FT）和游離雄激素指數（free androgen index ， FAI）都明顯有別于同齡青春期對照組患者 。青春期PCOS高雄激素診斷主要依賴多毛和血雄激素的測定 。對于青春期少女，痤瘡非常普遍，并且可能只是一過性現象，而青春期脂溢性皮炎的研究較少 ， 因此不推薦用痤瘡和脂溢性皮炎作為青春期PCOS高雄激素的診斷 。多毛與高雄激素血癥的關系較密切，但目前中國大陸缺乏對青春期女性的體毛評價的研究 。
3.超聲下卵巢的形態特征：正常青春期的多卵泡卵巢與多囊卵巢（PCO）區別在于：前者卵泡數量6～10個，直徑4～10mm，卵巢基質回聲正常，總體積較??；青春期PCOS患者超聲下可見卵巢多個卵泡 ， 間質回聲增強及體積增大（>10cm3） 。經陰道（有性生活史者）或經直腸超聲檢測卵巢對于青春期PCOS具有很好的診斷價值 。
二、青春期PCOS的診斷標準
對于青春期PCOS的診斷必須同時符合2003年鹿特丹診斷標準中的全部3個指標，包括高雄表現、初潮后月經稀發持續至少2年或閉經、并應包括超聲下卵巢體積的增大（>10cm3）；同時應排除其他導致雄激素水平升高的病因（包括先天性腎上腺皮質增生、Cushing綜合征、分泌雄激素的腫瘤等）、其他引起排卵障礙的疾?。ㄈ綹嘰呷樗匱?、卵成n縊セ螄慮鵡?垂體閉經，以及甲狀腺功能異常） 。

如何科學診治青春期女性多囊卵巢綜合征？

文章插圖
青春期PCOS的治療
一、調整生活方式
此為一線治療方法 ， 尤其對于超重（BMI 23～24.9kg/m2）和肥胖（BMI≥25kg/m2）的青春期PCOS患者 。
調整生活方式，包括飲食控制、運動、行為訓練和減重 。雄激素過多導致腹部脂肪沉積，從而加劇胰島素抵抗，過多的胰島素分泌進一步增加卵巢雄激素分泌，形成了PCOS病理生理的惡性循環 。因此，改善腹型肥胖和減少多余體量可能會控制這種惡性循環，改善PCOS的代謝并發癥，同時也能減少雄激素的過多分泌 。但減輕體重不宜過快，應循序漸進，以不影響青春期正常生長發育為原則 。
二、調整月經周期
月經稀發在青春期PCOS患者中最常見，需要長期治療以調整月經周期并預防子宮內膜病變 。
1.周期性使用孕激素：青春期PCOS患者體內常由于不排卵或排卵不好導致孕激素缺乏或不足 ， 子宮內膜受單一雌激素作用而發生子宮內膜過度增生，應周期性使用孕激素對抗雌激素作用 。該治療方案的優點在于對代謝影響小、不抑制或輕度抑制下丘腦-垂體 ， 但不能降低血雄激素水平、無治療多毛及痤瘡的作用 。此方法適用于無高雄激素血癥、多毛、痤瘡癥狀及無胰島素抵抗者 。用藥時間一般為每周期10～14d 。具體藥物有地屈孕酮（10～20mg/d，10～14d/月）、微粒化黃體酮（100～200mg/d，10～14d/月）、醋酸甲羥孕酮（10mg/d，10～14d/月）、肌注黃體酮（20mg/d ， 3～5d/月） 。推薦首選口服制劑 。
2.短效口服避孕藥（combined oral contraceptives，COC）：適用于有多毛、痤瘡、月經量過多或經期延長及有高雄激素血癥的PCOS患者 。常用藥物為達英-35，從月經第3～5天開始服用，每日一片，連續應用21d為一周期 。3～6個周期后可停藥觀察 ， 癥狀復發后可再用藥 。青春期PCOS患者常常存在肥胖、糖脂代謝紊亂，應用COC之前需對糖脂代謝進行評估 。有重度肥胖和糖耐量受損的患者長期服用COC可加重糖耐量受損程度 ， 應聯合二甲雙胍治療 。同時注意COC的禁忌證 。
3.雌/孕激素序貫治療：適用于雌激素水平偏低的患者 。少數PCOS患者雄激素水平較高、胰島素抵抗嚴重 ， 使子宮內膜對單一孕激素無撤藥出血反應 。該類患者常需要采取雌/孕激素序貫治療 ?？煽诜贫?mg/d，21～28d/月 ， 后10～14d加用孕激素 。
三、高雄激素血癥及多毛、痤瘡的治療
抗雄激素治療一般需要3～6月，治療多毛癥至少在6個月以上有效 。
1.短效口服避孕藥：低劑量COC可通過多種途徑降低雄激素水平、減輕多毛癥 。首先，COC通過負反饋調節，抑制內源性促性腺激素分泌；其次，COC還可直接抑制卵巢內雄激素生成；第三 ， COC增加血漿性激素結合球蛋白（sex hormone-bindingglobulin，SHBG）水平，因而降低血中游離雄激素水平；最后 ， COC可抑制雙氫睪酮與雄激素受體結合從而降低雄激素活性 。建議COC作為青春期PCOS患者高雄激素血癥及多毛癥、痤瘡的首選治療 。對于有高雄激素臨床和生化表現的初潮前女孩，若青春期發育已進入晚期（如乳房發育≥Tanner IV 級），亦可選用COC治療 。
2.螺內酯：為一種最常用的雄激素受體拮抗劑，主要抑制5α-還原酶而抑制雙氫睪酮的合成，在皮膚毛囊競爭結合雄激素受體而阻斷雄激素的外周作用 。適用于COC治療無效、有COC禁忌或不能耐受COC的患者 。每日劑量50～200mg，推薦劑量為100mg/d，至少使用6月見效 。螺內酯是一種安全的抗雄激素藥物，但在大劑量使用時，會發生乳房脹痛、月經紊亂、頭痛或多尿癥等 ， 也可導致高鉀血癥，需定期復查血鉀 。
3.氟他胺和非那雄胺：氟他胺和非那雄胺系非類固醇類抗雄激素類藥物，為5α-還原酶競爭性抑制劑 。非那雄胺5mg/d能安全有效治療多毛癥，但目前尚未被廣泛使用 。氟他胺因具有肝臟毒性，用藥有效性和安全性仍存在質疑 。
4.地塞米松：主要用于治療高雄激素來源于腎上腺的PCOS患者 。根據高雄水平，每日口服0.375～0.75mg（半片～1片），建議定期復查雄激素，及時減量與停藥 。
5.物理治療：青春期女性多毛癥狀主要造成患者巨大的心理負擔，加之毛發本身生長周期的特性及藥物治療周期較長的特點（一般需要6個月以上） ， 患者往往更愿意采用物理治療方法快速解決問題 。主要方法有刮除、蠟除、拔除及脫毛劑，均可有效改善外觀，且并不會加重多毛癥狀 。此外，激光及電凝除毛也能有效治療多毛癥 。
四、高胰島素血癥的治療
二甲雙胍是目前應用最為廣泛的胰島素增敏劑 ， 對于肥胖的青春期PCOS及糖耐量減退患者可明顯改善糖耐量，同時降低較高的雄激素水平 。常規用法為500mg，2～3次/d，治療時每3～6個月復診1次 。主要不良反應有腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉等胃腸道癥狀 ， 該類癥狀為劑量依賴性，可通過逐漸增加劑量或餐中服用而減輕 。
五、社會心理因素的調整
青春期女性具有特殊的社會心理特點，多毛癥、痤瘡及肥胖對青春期PCOS患者的心理健康產生負面影響，一些患者會出現焦慮和抑郁 ， 應關注青春期PCOS的心理健康，必要時給予積極治療及?？铺幚?。
【如何科學診治青春期女性多囊卵巢綜合征？】 以上內容（非全文）摘自：全國衛生產業企業管理協會婦幼健康產業分會生殖內分泌學組.青春期多囊卵巢綜合征診治共識.生殖醫學雜志.2016,25(9):767-770.

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