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連云港市灌南職工醫保個人賬戶熱點問答

小王


2023年1月1日起，門診共濟系列政策正式實施，針對個人賬戶劃撥、門診統籌待遇等等問題，一一為大家解答 。
灌南職工醫保在職人員個人賬戶劃入標準是怎么確定的?
答：2023年1月1日起 ， 在職職工每月個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2% 。
灌南職工醫保退休人員個人賬戶劃入標準是怎么確定的?
答：2023年1月1日起，退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規模按月定額劃入，即2023年1月1日前已退休人員按照2022年12月劃撥金額劃撥，2023年1月1日后醫保退休人員為核發養老金的5%劃撥;
2024年1月1日起 ， 退休人員個人賬戶劃入額度統一調整到根據意見實施改革當年(即2022年)連云港市基本養老金平均水平的2.5% 。

個人賬戶劃入金額減少，參保職工“吃虧”了嗎?
答：短期來看，減少了個人賬戶劃入金額，但從長遠來看，疾病的風險是不可預見的，一旦患上大病，如果沒有醫保的有力保障 ， 將會給參保人及家庭帶來高額的醫療費用負擔 。此次改革更好解決了職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔 。因此，從長遠看，個人賬戶改革對個人而言是受益的 。
新政策實施后，門診報銷的具體政策是什么?

答：參保人員在一個自然年度內發生普通門診合規醫療費用(累計計算)，起付標準以上、支付限額以下的，由職工醫保門診統籌基金按比例支付 。
在職人員：
(一)起付標準：在定點醫療機構普通門診就醫的，起付標準為750元 。
(二)支付限額：在一個自然年度內，普通門診合規醫療費最高支付限額為6000元，門診與住院不共支付限額 。
(三)支付比例：在一級及以下、二級、三級定點醫療機構的支付比例分別為70%、65%、60% 。
退休人員：
(一)起付標準：在定點醫療機構普通門診就醫的，起付標準為600元 。
(二)支付限額：在一個自然年度內，普通門診合規醫療費最高支付限額為6000元 ， 門診與住院不共支付限額 。

(三)支付比例：在一級及以下、二級、三級定點醫療機構的支付比例分別為75%、70%、60% 。
可以舉個如何計算門診統籌費用報銷的例子嗎?
答：舉個例子，某企業在職職工小王2023年1月2日第一次就醫 ， 在縣醫院發生普通門診合規醫療費用1000元(合規費用=總費用-丙類-乙類自付) 。1月5日第二次就醫，在縣醫院發生普通門診合規醫療費用500元 。
1月2日就醫 ， 普通門診合規醫療費用1000元，其中750元計入門診共濟起付標準，剩余250元按照65%比例(該醫院屬于二級醫院)由門診統籌基金進行支付，也就是1000元合規醫療費用 ， 統籌基金支付250*65%=162.5元，小王個人承擔750(起付線)+(1000-750)*35%=837.5元 。
1月5日就醫，普通門診合規醫療費用500元 ， 統籌基金支付500*65%=325元，小王個人承擔500*35%=175元 。
與往年老政策相比，同樣的就診金額 ， 如果在去年，小王發生的普通門診合規醫療費用將全部由個人進行支付，計1500元;新政策實施后 ， 兩次普通門診報銷為小王節省了487.5元 。
灌南職工醫保異地就醫時，能享受門診共濟待遇嗎?
答：按規定辦理異地就醫備案的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、已辦理住院轉診手續人員，異地門診就醫可以享受普通門診統籌待遇 。
【連云港市灌南職工醫保個人賬戶熱點問答】臨時外出就醫的其他人員在市外定點醫療機構門診治療的，支付比例在正常待遇基礎上下降20% 。

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