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湖南省職工醫保門診共濟保障機制實施細則解讀

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解讀《省本級職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》
一、門診共濟是什么?
職工醫保門診共濟機制改革，是深化醫療保障制度改革的重要舉措 。通過建立普通門診統籌制度，改革職工醫保個人賬戶等舉措，推動職工醫保門診保障由個人積累模式轉向互助共濟模式 ， 逐步減輕參保人員門診醫療費用負擔，實現醫保制度更加公平更可持續發展 。主要內容有：建立普通門診統籌，將普通門診費用納入職工醫保報銷范圍，減輕參保人員門診就醫負擔，發揮統籌基金的共濟作用;改革個人賬戶計入方式，并可由參保人員配偶、父母及子女共濟使用，提高個人賬戶的使用效率 。
二、政策依據
依據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)和《湖南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(湘政辦發〔2022〕12號)，制定《湖南省醫療保障局湖南省財政廳關于印發〈省本級職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則〉的通知》(湘醫保發〔2022〕47號) 。

三、適用人群有哪些?
適用于湖南省省本級職工醫保參保人員 。
四、職工普通門診統籌報銷標準怎么樣?
每年1月1日至12月31日為一個待遇享受年度 。年度內起付標準(俗稱“門檻費”)累計不超過300元(年度內300元以上的不再有起付標準)，在職職工年度報銷金額最高為1500元，退休人員年度報銷金額最高為2000元 。具體報銷比例為：一級定點醫療機構及基層定點醫療衛生機構無起付標準，按70%報銷;二級定點醫療機構起付標準200元，按60%報銷;三級定點醫療機構起付標準300元，按60%報銷 。
【湖南省職工醫保門診共濟保障機制實施細則解讀】報銷金額=(報銷范圍內門診費用-起付標準)×報銷比例 。
五、職工普通門診統籌報銷范圍有哪些?
參保人員在門診統籌定點醫療機構就診的門診醫療費用納入門診統籌報銷 。報銷范圍和基本醫療保險報銷范圍一致，即國家、省規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和醫用耗材目錄范圍，基本醫療保險報銷范圍外的不予報銷 。

六、職工普通門診統籌費用怎么結算?
參保人員在門診統籌定點醫藥機構就診只需要付個人負擔部分，但在非門診統籌定點醫藥機構就診或未在定點醫藥機構直接結算的門診費用不能報銷 。
七、急診費用怎么報銷?
急診搶救在72小時內轉為住院治療的，急診搶救醫療費用與住院費用合并計算;急診搶救死亡的，參照住院政策報銷;其他急診費用按普通門診統籌標準報銷 。
八、門診醫療費用能重復報銷嗎?
不能 。參保人員住院期間不能享受職工普通門診統籌或慢特病門診報銷;“雙通道”管理藥品待遇和慢特病門診待遇已報銷的醫療費用 ， 普通門診統籌不予報銷 。
九、跨統籌區門診統籌結算要注意什么?
參保人員在長株潭區域跨統籌區定點醫藥機構門診就醫購藥，無需事前辦理異地就醫備案登記;參保人員在跨統籌區定點醫藥機構就醫時，應主動表明參保身份和就診類型，出示醫保電子憑證、居民身份證或者社會保障卡就醫購藥 ， 遵守就醫地就醫、購藥流程和規范;參保人員跨統籌區異地結算門診統籌費用時，執行參保地規定的門診統籌基金起付標準、支付比例、最高支付限額;原則上不支持參保人員普通門診費用跨統籌區異地直接結算后的退費需求 。

十、個人賬戶(醫?？?怎么計入?
在職職工的由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為職工本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;退休人員(含靈活就業退休人員)的，由統籌基金按省級統一標準定額劃入，劃入額度為2021年度全省企業退休人員和機關事業單位退休人員基本養老金平均水平的2%，從完成醫療保險退休手續的次月開始 。省醫療保障局、省財政廳聯合下發《關于明確全省參加職工醫保的退休人員個人賬戶劃入定額的通知》(湘醫保發〔2022〕32號)，明確2023年退休人員個人賬戶劃入額度為75元/月 。
十一、個人賬戶使用方面有變化嗎?
有 。使用范圍擴大了，具體可用于：(一)參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用;(二)參保人員本人及其配偶、父母、子女，購買普惠型商業補充醫療保險的費用;(三)參保人員本人需繳納的大額醫療費用補助費;(四)參保人員為其配偶、父母、子女購買城鄉居民基本醫療保險的個人繳費費用;(五)其他符合國家、省有關規定的費用 。但是不能用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出 。
十二、藥店買藥可以報銷嗎?
可以 。參保人員持定點醫療機構門診醫師處方或醫保醫師電子流轉處方，到門診統籌定點零售藥店的配藥費用，按開具處方的定點醫療機構標準進行報銷 。
十三、“互聯網+”門診醫療費用可以報銷嗎?
可以 。符合規定的“互聯網+”門診醫療服務，按照互聯網醫院依托的實體定點醫療機構標準進行報銷 。
十四、什么時候開始實施?
2022年10月1日起施行，10月1日至12月31日為政策過渡期 ， 過渡期內個人賬戶計入方式不變 。2023年1月1日起 ， 個人賬戶按新方式計入 。
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