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河北省基本醫療保險異地就醫住院直接結算經辦規程政策解讀

醫療費用

河北省基本醫療保險異地就醫住院直接結算經辦規程政策解讀

一、起草背景和政策依據
為全面貫徹落實國家醫療保障局、財政部關于規范跨省異地就醫住院費用直接結算工作有關要求，根據人力資源社會保障部、財政部《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》(人社部發〔2016〕120號)、財政部《關于印發<社會保險基金會計制度>的通知》(財會〔2017〕28號)、國家醫療保障局、財政部《關于切實做好2020年跨省異地就醫住院費用直接結算工作的通知》(醫保發〔2020〕23號)等文件精神，加快完善異地就醫結算服務，完善醫療保障住院異地就醫直接結算管理工作機制，進一步做好我省基本醫療保險異地就醫住院直接結算工作，切實保障參保人員異地就醫權益，確保資金運行安全、規范有效，結合我省實際，研究制定了《河北省基本醫療保險異地就醫住院直接結算經辦規程》(以下簡稱《經辦規程》) 。

二、《經辦規程》主要內容《經辦規程》共十一章58條 。分為總則、范圍對象、登記備案、就醫結算管理、醫療費用對賬、預付金管理、醫療費用清算、基金財務管理、業務協同管理、稽核與監管 。
第一章為總則，共6條 。明確經辦規程制定的政策依據、工作內容和管理原則 。
第二章為范圍對象，共1條 。明確異地就醫人員范圍 。
第三章為登記備案，共5條 。明確異地就醫登記備案方式和流程 。
第四章為就醫結算管理，共8條 。明確異地就醫結算流程、費用傳輸要求、結算政策規定 。
第五章為醫療費用對賬，共4條 。明確醫療費用對賬的定義、對賬工作流程及時限 。
第六章為預付金管理，共8條 。明確預付金定義、核定額度、支付流程及時限，明確建立預付金預警和調增機制，規范預付金調增與支付流程 。

第七章為醫療費用清算，共7條 。明確醫療費用清算定義、流程、時限及清算模式，建立清算資金通報制度 。
第八章為基金財務管理，共2條 。明確建立省、市級異地就醫財政專戶，規范異地就醫會計賬務處理 。
第九章為業務協同管理，共6條 。明確依托國家異地就醫結算系統業務協同模塊和國家異地就醫備案小程序，建立異地就醫業務協同管理機制 。
第十章為稽核與監管 ， 共6條 。明確異地就醫醫療服務行為實行就醫地監管，將異地就醫直接結算納入協議管理 。
第十一章為附則 ， 共5條 。明確異地就醫檔案管理、工作要求及實施時間 。
三、《經辦規程》的特點
(一)規范異地就醫工作內容 ?！督涋k規程》所指參保人員是指參加河北省基本醫療保險的城鎮職工和城鄉居民 。異地就醫住院直接結算是指參保人員在參保地外的已開通異地就醫直接結算的醫保定點醫療機構住院，通過異地就醫結算系統實現住院直接結算的行為 ， 包含跨省和省內異地就醫住院直接結算 。

(二)規范異地就醫范圍對象 。明確異地就醫住院直接結算人員可分為異地長期居住人員和臨時外出就醫人員兩大類 。
(三)簡化異地就醫備案流程 。簡化異地就醫備案手續，異地就醫人員可通過醫療保障部門微信公眾號或門戶網站自行辦理異地就醫備案，實現“零跑腿、不見面”的異地就醫備案服務，為群眾提供更加便捷高效的異地就醫服務 。同時 ， 參保人也可到參保地醫保經辦機構辦理 。
(四)明確預付金管理工作內容 。明確跨省異地就醫預付金原則上按可支付上年度6個月跨省異地就醫醫療費用的額度核定，每年清算一次 。建立預付金預警和調增機制 ， 預付金使用率達到90%及以上時，為紅色預警，就醫省份可以申請跨省異地就醫預付金緊急調增 ， 細化了預付金調增流程和時限 。
(五)規范醫療費用清算流程 。明確跨省異地就醫直接結算費用清算由省級經辦機構與外省(市)據實劃撥，省內異地就醫直接結算費用清算，由省級醫保經辦機構統一組織省內各統籌區之間進行軋差清算，進一步規范醫療費用清算流程及時限 。
(六)規范基金財務管理 。明確省級財政部門設立異地就醫結算專戶(跨省)，省級醫保經辦機構設立“省級異地就醫結算專戶”，市級醫保經辦機構設立“市級異地就醫結算專戶” 。結合工作實際，完善了異地就醫會計核算賬務處理，規范異地就醫基金財務管理，確?；鸢踩\行 。
【河北省基本醫療保險異地就醫住院直接結算經辦規程政策解讀】(七)建立異地就醫業務協同管理工作機制 。明確依托國家異地就醫結算系統業務系統模塊和國家醫保異地備案小程序，建立異地就醫結算費用協查、問題協同處理和信息共享等三項異地就醫業務協同管理工作機制 ， 明確工作內容，強化異地就醫結算業務管理工作 。

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