沈陽門診共濟(jì)保障政策改革問答匯總一覽

沈陽門診共濟(jì)保障政策改革問答匯總一覽
【改革綜合篇】
問1.這次改革，是全國(guó)統(tǒng)一實(shí)施嗎?
答：這次改革是國(guó)務(wù)院作出的重大決策部署。改革從原來門診費(fèi)用的個(gè)人賬戶積累保障模式向基金社會(huì)互助保障模式轉(zhuǎn)變，在職工醫(yī)保全體參保人群范圍內(nèi)實(shí)行共濟(jì)保障，建立職工門診共濟(jì)保障機(jī)制。
問2.這次改革，是因?yàn)獒t(yī)保基金不夠用了嗎?
【沈陽門診共濟(jì)保障政策改革問答匯總一覽】答：不是。目前，我市職工醫(yī)保基金收支平衡，基金結(jié)余在國(guó)家規(guī)定的安全范圍內(nèi) 。
實(shí)施職工門診統(tǒng)籌，是在不增加單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，對(duì)基金進(jìn)行的結(jié)構(gòu)調(diào)整，以提高門診保障水平。這是一項(xiàng)新的保障機(jī)制，是為了讓醫(yī)保基金更好地為患病群體提供保障而開展的，可以起到分擔(dān)參保人門診疾病風(fēng)險(xiǎn)的作用。
問3.沈陽市職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革從什么時(shí)候開始?
答：2024年1月1日。
問4.個(gè)人賬戶里原來的錢是否清零?
答：個(gè)人賬戶余額不會(huì)清零。此次改革不是取消個(gè)人賬戶，而是調(diào)整個(gè)人賬戶的劃入辦法。個(gè)人賬戶余額仍然可以按規(guī)定繼續(xù)使用。
【待遇政策篇】
問5.單位職工個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)是多少?
答：在職職工劃入標(biāo)準(zhǔn)為本人繳費(fèi)工資的2%，單位繳費(fèi)部分全部納入統(tǒng)籌基金;退休人員個(gè)人賬戶劃入額度為每月80元。
問6.靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)是多少?
答：靈活就業(yè)人員原繳費(fèi)比例10%的統(tǒng)一調(diào)整為6.8%，繳費(fèi)期間不劃入個(gè)人賬戶;退休人員個(gè)人賬戶劃入額度為每月80元。
問7.個(gè)人賬戶使用范圍?
答：可用于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;可用于在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用;購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的費(fèi)用;國(guó)家、省規(guī)定的其他支付范圍等。
個(gè)人賬戶除本人使用外，還允許其在沈陽參加醫(yī)保的配偶、父母、子女共濟(jì)使用。
問8.個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)如何綁定?
答：1.線上辦理：參保人登錄沈陽智慧醫(yī)保APP或沈陽智慧醫(yī)保微信公眾號(hào)后，點(diǎn)擊：家庭共濟(jì)→共濟(jì)賬戶綁定→閱讀授權(quán)協(xié)議→簽訂授權(quán)承諾書→添加使用人信息→提交，完成綁定。
2.線下辦理：我市各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口均可辦理個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)綁定業(yè)務(wù) 。
問9.個(gè)人賬戶家庭成員共濟(jì)綁定成功后，如何使用?
答：家庭成員在我市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)持本人醫(yī)保碼(市民碼)或社保(醫(yī)保)卡就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，優(yōu)先使用本人個(gè)人賬戶，不足部分可自動(dòng)使用家庭共濟(jì)成員個(gè)人賬戶。
問10.參保人可以共用綁定家庭成員的職工門診統(tǒng)籌待遇嗎?
答：不可以。職工門診統(tǒng)籌待遇僅限本人使用，家庭成員之間不可以共用。
問11.享受職工門診統(tǒng)籌待遇需要申請(qǐng)嗎?
答：無須申請(qǐng) 。參保人須持本人的醫(yī)保碼(市民碼)或社保(醫(yī)保)卡到門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，門診費(fèi)用即時(shí)報(bào)銷，參保人僅需由個(gè)人賬戶余額或現(xiàn)金支付個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。
問12.哪些費(fèi)用納入職工門診統(tǒng)籌的報(bào)銷范圍?
答：職工門診慢性病、普通門診、產(chǎn)前檢查及計(jì)劃生育符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的門診費(fèi)用，均納入職工門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。如CT、彩超、核磁共振等在門診的檢查項(xiàng)目，或因高血壓、糖尿病、發(fā)燒、感冒、胃痛等在門診就醫(yī)時(shí)醫(yī)師所開具的藥品都屬于報(bào)銷范圍。
在職工門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店，憑職工門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子處方，購(gòu)買符合規(guī)定的藥品費(fèi)用也納入職工門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。
問13.職工門診統(tǒng)籌報(bào)銷費(fèi)用是如何計(jì)算的?
答：職工門診統(tǒng)籌報(bào)銷費(fèi)用須是醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，按醫(yī)院等級(jí)對(duì)應(yīng)的比例報(bào)銷。一個(gè)自然年度報(bào)銷的最高限額是1.2萬元。
門診醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用=(門診醫(yī)療總費(fèi)用-目錄外費(fèi)用-目錄內(nèi)先行自付費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn))×報(bào)銷比例
問14.職工門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)是多少?
答：在職工門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)規(guī)定的，自然年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的門診費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。

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問15.醫(yī)保甲乙類藥品報(bào)銷有何區(qū)別?
答：醫(yī)保藥品目錄分為“甲類”和“乙類” 。一般來說，甲類藥品費(fèi)用納入報(bào)銷范圍，按醫(yī)保規(guī)定的比例進(jìn)行報(bào)銷;乙類藥品需參保人按一定比例個(gè)人先承擔(dān)部分費(fèi)用(即“個(gè)人先行自付比例”) ，剩余的費(fèi)用再按醫(yī)保規(guī)定的比例報(bào)銷。
問16.起付標(biāo)準(zhǔn)如何計(jì)算?
答：起付標(biāo)準(zhǔn)在自然年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算。從低等級(jí)至高等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)需要補(bǔ)齊起付標(biāo)準(zhǔn)差額;在高等級(jí)就醫(yī)后，已超過低等級(jí)的起付標(biāo)準(zhǔn)，再到低等級(jí)就醫(yī)時(shí)，無需繳納起付標(biāo)準(zhǔn) 。
問17.參保人在門(急)診可以享受哪些待遇?
答：符合遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)急危重病參考病種及關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)的門(急)診搶救費(fèi)用，確診后發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為70%，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用不計(jì)入職工門診統(tǒng)籌支付限額累計(jì) 。不符合以上標(biāo)準(zhǔn)的門(急)診搶救費(fèi)用，按職工門診統(tǒng)籌政策規(guī)定享受待遇。
問18.職工門診統(tǒng)籌不予支付的費(fèi)用有哪些?
答：應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的;應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的;應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;在境外就醫(yī)的;體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢;國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)保基金不予支付的其他費(fèi)用。
問19.什么是家庭醫(yī)生，如何簽約家庭醫(yī)生?
答：家庭醫(yī)生主要是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，既可以是全科醫(yī)生，又可以是其他類別臨床醫(yī)師(含中醫(yī)類別)、鄉(xiāng)村醫(yī)生及退休臨床醫(yī)師。家庭醫(yī)生為簽約人員提供約定的服務(wù)內(nèi)容，包括基本醫(yī)療(門診服務(wù)、轉(zhuǎn)診服務(wù)等)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)(健康體檢、慢病管理等)及健康管理(合理膳食、治未病等) 。
目前，簽約家庭醫(yī)生的方式是到基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，也就是我們常說的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)簽約。改革后，還可以通過沈陽智慧醫(yī)保APP線上簽約家庭醫(yī)生。
問20.簽約家庭醫(yī)生對(duì)門診費(fèi)用報(bào)銷有什么好處?
答：簽約家庭醫(yī)生并繳費(fèi)的，在簽約家庭醫(yī)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) ，享受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的同時(shí)，個(gè)人報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn) 。
問21.改革后職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)有什么變化?
答：改革后，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)年最高支付限額由45萬元提高到50萬元;退休人員職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)2024年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為24元，按每月2元從個(gè)人賬戶扣繳。
問22.在異地就醫(yī)門診報(bào)銷有什么規(guī)定?
答：已經(jīng)備案為“異地長(zhǎng)期居住”的職工參保人，保留我市職工門診統(tǒng)籌待遇的同時(shí)，在備案地一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，按我市政策規(guī)定享受職工門診統(tǒng)籌待遇;異地“臨時(shí)外出就醫(yī)”人員不享受異地職工門診統(tǒng)籌待遇。
【經(jīng)辦服務(wù)篇】
問23.什么時(shí)候能實(shí)現(xiàn)足不出戶就知道哪有我要買的藥?知道哪家藥店的藥價(jià)格便宜呢?
答：2024年1月份，在沈陽智慧醫(yī)保APP開通職工門診統(tǒng)籌藥品價(jià)格查詢功能。可以搜索到在售藥品的藥店和藥品價(jià)格，比較出附近哪家藥店藥品價(jià)格最低。還可以通過目錄查詢功能，按照藥品的名稱查詢出滿足條件的藥品劑型、規(guī)格、醫(yī)保類別、生產(chǎn)企業(yè)等信息。
問24.從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方流轉(zhuǎn)后，參保人如何就近方便購(gòu)藥?
答：2024年1月份，參保人可以在沈陽智慧醫(yī)保APP上，通過職工門診統(tǒng)籌藥品價(jià)格和電子處方查詢功能，查詢個(gè)人電子處方、藥品報(bào)銷待遇以及在售價(jià)格，就近方便購(gòu)藥。
問25.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)如何結(jié)算?
答：參保人可持醫(yī)保碼(市民碼)或社保(醫(yī)保)卡就醫(yī)結(jié)算。
醫(yī)保碼(市民碼)可選擇以下任意一種軟件平臺(tái)激活：(1)沈陽智慧醫(yī)保APP或沈陽智慧醫(yī)保微信公眾號(hào);(2)盛事通APP;(3)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP;(4)支付寶;(5)微信;(6)國(guó)家醫(yī)療保障局授權(quán)的部分銀行APP 。
醫(yī)保碼，即醫(yī)保電子憑證，不依托實(shí)體證卡，支持跨區(qū)域、跨渠道看病買藥和辦理醫(yī)保業(yè)務(wù) 。我市的醫(yī)保碼也是市民碼。
問26.在職工門診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店購(gòu)藥什么情況下能報(bào)銷?
答：參保人可以憑職工門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子處方及醫(yī)保碼(市民碼)，在職工門診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店購(gòu)藥報(bào)銷。
問27.行動(dòng)不便的參保人，可以委托他人開藥嗎?
答：可以。醫(yī)院為參保人提供代開藥服務(wù)，受托人只需要持本人醫(yī)保碼(市民碼)或社保(醫(yī)保)卡、身份證，使用委托人醫(yī)保碼(市民碼)或社保(醫(yī)保)卡開藥，按醫(yī)保政策享受待遇。
問28.慢性病參保人，經(jīng)常去醫(yī)院開處方太麻煩，一次能多開些藥嗎?
答：按照長(zhǎng)期處方管理有關(guān)規(guī)定，職工門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況，為慢性病患者提供4—12周的長(zhǎng)期處方服務(wù)，避免頻繁往返醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。
問29.參保人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，有什么優(yōu)勢(shì)呢?
答：參保人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不僅是離家比較近，醫(yī)保報(bào)銷待遇更高，還能通過簽約家庭醫(yī)生，醫(yī)保報(bào)銷比例再提高10個(gè)百分點(diǎn) 。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還能提供預(yù)約購(gòu)藥服務(wù) 。
問30.職工門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的范圍有哪些?
答：1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：凡是已納入我市醫(yī)保定點(diǎn)管理的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、專科疾病防治院(所、站)、婦幼保健院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部(綜合、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合)及一體化管理的村衛(wèi)生室、獨(dú)立設(shè)置的急救中心、血液透析中心以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可納入職工門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。
2.定點(diǎn)零售藥店：符合《關(guān)于做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》(遼醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕1號(hào))相關(guān)要求以及信息系統(tǒng)管理規(guī)定的，均可納入職工門診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店管理。
2024年1月份，可在沈陽市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站(https://ybj.shenyang.gov.cn)或者沈陽智慧醫(yī)保APP上查詢門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。
如發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在由于不規(guī)范診療、不合理收費(fèi)以及參保人員倒賣醫(yī)保藥品等造成醫(yī)保基金損失或騙取醫(yī)保基金的行為，請(qǐng)撥打醫(yī)保部門電話進(jìn)行投訴舉報(bào) 。
沈陽市醫(yī)療保障局投訴舉報(bào)電話：

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如果您發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在依法執(zhí)業(yè)方面存在違法違規(guī)行為，請(qǐng)撥打衛(wèi)生監(jiān)督部門電話進(jìn)行投訴舉報(bào) 。
沈陽市衛(wèi)生監(jiān)督投訴舉報(bào)電話：

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沈陽市市場(chǎng)監(jiān)管投訴舉報(bào)電話：
如果您發(fā)現(xiàn)零售藥店在藥品質(zhì)量方面存在違法違規(guī)行為，請(qǐng)撥打市場(chǎng)監(jiān)管部門電話12315進(jìn)行投訴舉報(bào) 。
溫馨提示：如果您想進(jìn)一步了解我市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革政策，請(qǐng)撥打沈陽醫(yī)保服務(wù)熱線：024-12345-1-7 。也可登錄沈陽市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站(https://ybj.shenyang.gov.cn)、注冊(cè)沈陽智慧醫(yī)保APP或關(guān)注沈陽智慧醫(yī)保微信公眾號(hào)進(jìn)行有關(guān)政策查詢。