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吉林省省直機關事業單位生育保險實施意見

醫療機構


關于印發《吉林省省直機關事業單位生育保險實施意見》的通知
吉勞社醫字〔2005〕355號
省直各機關、事業單位：
現將《吉林省省直機關事業單位生育保險實施意見》印發給你們，請遵照執行 。
吉林省勞動和社會保障廳
吉林省財政廳
吉林省衛生廳
吉林省人口和計劃生育委員會
二〇〇五年十二月十六日
吉林省省直機關事業單位生育保險實施意見
為保障省直機關、事業單位職工生育和計劃生育手術期間的基本醫療需要，根據《吉林省城鎮職工生育保險辦法》(吉林省人民政府令第180號)，結合省直機關事業單位實際，提出如下實施意見 。
一、生育保險繳費
(一)繳費基數 。省直機關、事業單位繳費基數為本單位上年度職工工資總額 。
(二)繳費比例
1.省直機關和財政全額撥款事業單位，以及已參加省直公務員醫療補助的其它事業單位繳費比例為0.4%，從省直公務員醫療補助資金中直接劃撥，單位不再另外繳費 。
2.未參加省直公務員醫療補助單位的繳費比例為0.4%，由單位另外繳費，與應繳納的基本醫療保險費同時繳納 。
單位按時足額繳納生育保險費的，其職工享受生育保險待遇 。參保后中斷繳費的，從中斷繳費的次月起暫停其職工的生育保險待遇，在足額繳納生育保險費和滯納金后，從次月起恢復其職工生育保險待遇 。

二、生育保險基金支付的費用
(一)生育醫療費 。女職工在妊娠期、分娩期、產褥期內，因生育所發生的檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費等生育醫療費用 。具體支付項目及標準見附件1 。
(二)計劃生育手術醫療費 。職工實施長效節育或者復通手術、放置或者取出宮內節育器、中止妊娠等計劃生育手術發生的醫療費 。具體支付項目及標準見附件1 。
(三)男職工無工作單位的配偶生育和計劃生育手術醫療費 。參保單位男職工的配偶無工作單位，符合國家和省計劃生育規定，生育或者實施計劃生育手術發生的醫療費，按照省直定額標準的50%支付 。
(四)獨生子女父母退休獎勵費 。符合《吉林省城鎮計劃生育家庭獨生子女父母退休后獎勵實施意見》規定的退休人員，所在單位參加省直生育保險并連續繳納生育保險費的，獨生子女父母退休后，應享受的一次性2000元的獎勵費，從生育保險基金中支付500元 。
三、生育保險基金不予支付的費用
(一)女職工生育或中止妊娠休假期間的工資，由用人單位按照《吉林省城鎮職工生育保險辦法》第十二條規定照發 。
(二)女職工因生育引起并發癥的 ， 治療并發癥的醫療費用，或者休假期間治療其它疾病的醫療費用，按照省直基本醫療保險有關規定執行 。

(三)因施行計劃生育手術引起并發癥的，治療并發癥發生的醫療費，由施術單位承擔 。
(四)違反國家和省計劃生育規定，無正當理由自行中止妊娠發生的醫療費 。
(五)職工生育或者實施計劃生育手術，因醫療事故發生的醫療費用，胚胎移植的醫療費用 ， 違反國家和省計劃生育規定生育或者實施生育手術的醫療費用 。
(六)超出《吉林省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《吉林省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》、《吉林省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準》的醫療費用 。定點醫療機構使用目錄外藥品、診療項目等，應告知參保職工，并經參保職工同意，所發生醫療費用由職工個人負擔 。
(七)未經定點醫療機構同意和省醫療保險管理中心審批，擅自轉外就醫發生的醫療費 。
四、生育醫療管理
(一)省直參保單位職工生育就醫實行定點醫療管理 。在省直醫療保險定點醫療機構和計劃生育技術服務機構中，由省勞動保障廳及省醫療保險管理中心確定生育保險定點醫療機構，并由省醫療保險管理中心與之簽訂醫療服務協議 ， 明確各自的責任、權利和義務 。具體定點醫療機構見附件2 。
定點醫療機構應為參保職工提供圍產期保健醫療服務、生育醫療服務、計劃生育手術醫療服務 。
(二)生育醫療就醫
1.參保單位女職工確診懷孕后 ， 持醫療保險本、卡、《圍產保健手冊》、《生殖保健服務證》或《再生育證》等材料到省醫療保險管理中心登記并填寫《生育保險參保職工妊娠登記表》，選定定點醫療機構 。

2.省醫療保險管理中心將孕產婦信息發送到其選定的定點醫療機構 。
3.孕產婦在妊娠期、分娩期和產褥期 ， 可憑有關證件到選定的定點醫療機構就醫 。
4.自妊娠期開始至分娩結束 ， 孕產婦原則上只能在已經選定的定點醫療機構就醫 。
(三)計劃生育手術就醫 。參保單位職工持醫療保險本、卡可在省直生育保險定點醫療機構中選擇就醫 。
(四)轉外就醫 。如遇特殊情況需轉外就醫的，由定點醫療機構和所在單位出具證明，經省醫療保險管理中心批準后，可轉外就醫 。未經批準擅自轉外就醫的，其醫療費用由個人負擔 。
五、費用結算
(一)省醫療保險管理中心與定點醫療機構的費用結算
1.省醫療保險管理中心與定點醫療機構實行定額結算 ， 依據《吉林省省直機關事業單位生育保險醫療費用支付項目及標準》 ， 參保職工在定點醫療機構發生的生育醫療費和計劃生育手術醫療費低于定額標準的按實際發生額支付，高于定額標準的按定額標準支付 。
2.定點醫療機構應于每月5日前將上月生育保險醫療費用匯總后，憑《生育保險醫療費用定額結算表》到省醫療保險管理中心辦理結算手續 。省醫療保險管理中心在收到結算申請之日起15個工作日內 ， 根據生育保險有關規定進行審核，并作出準予支付、暫緩支付或不予支付的審核決定 。
3.經省醫療保險管理中心審核后，定點醫療機構如無違規情況，按照實際應支付額度的90%結算 。其余10%作為服務質量考評保證金，年終根據考評情況按比例返還 。
(二)定點醫療機構與參保職工的費用結算 。參保職工在定點醫療機構發生的生育、計劃生育手術醫療費用中，屬于目錄外的藥品、診療項目、醫療服務設施等方面的費用 ， 由定點醫療機構與參保職工直接結算 。但未告知參保職工并經其同意的，所發生的目錄外醫療費用由定點醫療機構承擔 。
(三)省醫療保險管理中心與參保職工的費用結算
1.參保單位職工因轉外就醫、男職工配偶無工作單位和其它特殊情況而發生的由個人墊付的生育醫療費、計劃生育手術醫療費，應于每月10日前攜帶規定的相關證件、資料到省醫療保險管理中心按《吉林省省直機關事業單位生育保險醫療費用支付項目及標準》結算報銷 。低于定額標準的按實際發生額支付，高于定額標準的按定額標準支付 。
2.對符合《吉林省城鎮計劃生育家庭獨生子女父母退休后獎勵實施意見》規定的退休人員，憑退休審批表、獎勵審批表和《獨生子女父母光榮證》，經省人口和計劃生育部門核定后，填寫《生育保險獨生子女父母政策獎勵費申領表》，經省醫療保險管理中心核準后，符合條件的一次性計發500元獎金;不符合條件的不予計發，說明理由并書面通知申請人 。
六、其他
【吉林省省直機關事業單位生育保險實施意見】本意見未盡事宜，按照《吉林省城鎮職工生育保險辦法》執行 。
七、本意見從2006年1月1日起執行 。

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