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2024年5月1日起以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保人員可享受生育醫(yī)療待遇

職工


從5月1日起，我市以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員，發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用按照我市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)和范圍報(bào)銷（不包括生育津貼） ， 由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付 。
待遇享受標(biāo)準(zhǔn)
以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保參保人在我市連續(xù)繳滿6個(gè)月職工醫(yī)保費(fèi)的次月起，按規(guī)定享受相應(yīng)的生育醫(yī)療待遇（生育及其并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用等） ， 待遇標(biāo)準(zhǔn)和隨單位參保職工一致 。
門診發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用超過支付限額后，繼續(xù)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的生育醫(yī)療費(fèi)用納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍，按照我市以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷 。
以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保二檔人員享受遺傳疾病基因檢測統(tǒng)籌報(bào)銷，一個(gè)孕周期最高支付額度、支付比例、范圍與隨單位參保職工標(biāo)準(zhǔn)一致 。以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保一檔的人員不享受遺傳疾病基因檢測統(tǒng)籌報(bào)銷 。

中斷繳費(fèi)后是否享受待遇的三種主要情況第一種：已經(jīng)連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月的，中斷繳費(fèi)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常繳費(fèi)并辦理補(bǔ)繳的 ， 補(bǔ)繳月份發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷 。
第二種：參保期間中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常繳費(fèi)并足額補(bǔ)繳的 ， 其原以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算 。超過3個(gè)月的重新計(jì)算，再次連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以報(bào)銷 。
第三種：參保人員與用人單位終止、解除勞動(dòng)合同或領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿后3個(gè)月內(nèi)以個(gè)人身份接續(xù)參加職工醫(yī)保 ， 且職工醫(yī)保待遇正常的以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算；參保人員超過3個(gè)月以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保的，以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保繳費(fèi)年限自繳費(fèi)當(dāng)月起重新計(jì)算 ， 再次連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以報(bào)銷 。

舉例：李女士在單位工作參保一年后離職，三個(gè)月內(nèi)以個(gè)人身份接續(xù)我市職工醫(yī)保并補(bǔ)繳的，多久后可以享受生育醫(yī)療待遇？若超過三個(gè)月，以個(gè)人身份接續(xù)我市職工醫(yī)保的 ， 多久后可以享受生育醫(yī)療待遇？三個(gè)月內(nèi)以個(gè)人身份接續(xù)我市職工醫(yī)保并補(bǔ)繳的，發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以報(bào)銷 。

超過三個(gè)月以個(gè)人身份接續(xù)我市職工醫(yī)保的，需再次連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以報(bào)銷 。
切換參保關(guān)系待遇銜接的兩種主要情況
第一種：參保人員已連續(xù)2年（含2年）以上參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（居民醫(yī)保和職工醫(yī)保）的，當(dāng)以個(gè)人身份接續(xù)參加職工醫(yī)保后 ， 職工醫(yī)保繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算 。其中 ， 居民醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限按12.5%的比例折算為職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限，與以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算 。即，要么居民醫(yī)保折算后的繳費(fèi)年限超過6個(gè)月，要么居民醫(yī)保折算后繳費(fèi)年限+職工醫(yī)保繳費(fèi)年限超過6個(gè)月 。
舉例：王女士連續(xù)3年參加我市居民醫(yī)保后，轉(zhuǎn)為以個(gè)人身份參加我市職工醫(yī)保 。她的3年居民醫(yī)保繳費(fèi)年限折算為職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限為5個(gè)月（3年36個(gè)月×12.5%=4.5個(gè)月，向上取整為5個(gè)月），還需接續(xù)以個(gè)人身份參加我市職工醫(yī)保1個(gè)月后，滿足職工醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月的條件，之后個(gè)人身份參加職工醫(yī)保發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以報(bào)銷 。
第二種：以個(gè)人身份參保接續(xù)轉(zhuǎn)為隨單位參保后，職工醫(yī)保繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以報(bào)銷 。
舉例：
張女士已以個(gè)人身份參加我市職工醫(yī)保4個(gè)月，轉(zhuǎn)隨單位參加我市職工醫(yī)保2個(gè)月后，滿足職工醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月的條件，發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用可報(bào)銷 。
特別提示
以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定予以報(bào)銷 。
【2024年5月1日起以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保人員可享受生育醫(yī)療待遇】按照我市生育保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，參保人員在國（境）外生育的 ， 不享受生育醫(yī)療費(fèi)用保障待遇 。

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