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蘇州長期護理保險失能等級評估 常熟失能長期護理險待遇

人員


一、申請對象
參加蘇州市區職工醫療保險、居民醫療保險，因年老、疾病、傷殘等導致長期失能，經過一段時間治療病情穩定后，生活不能自理、需要長期護理的人員 。
二、評估流程
1.符合申請條件的參保人員或其監護人 ， 可自主選擇定點護理服務機構，提出代辦申請，遞交申請材料，由定點護理機構向商業保險機構提出評估申請；未入住護理機構的蘇州市區參保人員可自主通過“蘇州醫?！蔽⑿殴娞枺c擊“掌上大廳”—“熱門服務（更多）”—“長護險”—“失能評估申請”，提出線上申請；或下載“蘇周到”APP，點擊“醫保服務”-“確認授權”-“熱門服務（更多）”-“長護險”—“失能評估申請”，提出線上申請 。
2.參保人員或其監護人申請失能等級評估的 ， 需填寫《蘇州市長期護理保險失能等級評估申請表》，并提供以下材料：
???（1）參保人員及其監護人的居民身份證（或戶口本）（原件和復印件），參保人員的社會保障卡（原件和復印件）；

???（2）參保人員的病情診斷證明、按照醫療機構病歷管理規定復印或復制的醫學檢查檢驗報告、入出院記錄等完整病歷材料（原件和復印件）等證明失能滿6個月的相關材料；
???（3）商保機構規定的其他材料 。
此外，定點護理服務機構代辦提交評估申請時，會對上述申請材料進行預審，在復印件上加蓋“與原件一致”章，并由經辦人簽字后 ， 與《評估申請表》一起提交至商業保險機構，原件交還參保人員 。
3.商業保險機構收到失能等級評估申請后，對申請材料進行審核 。初篩符合條件的，作出受理決定；申請材料不齊全的，應書面一次性告知需要補正的全部材料；不符合條件的，及時告知定點護理機構、參保人員或監護人并說明理由 。
4.商業保險機構受理失能等級評估申請后，委托專業評估機構，于20個工作日內完成上門評估、信息采集工作 。參保人員或其監護人接到評估機構的預約上門通知后 ， 應按照預約要求做好評估準備工作，上門評估時核對2名評估人員信息后，按照要求積極配合做好評估及信息采集工作 。評估項目包括日常生活活動能力、認知能力、感知覺溝通能力 。在評估中，一名評估人員全程視頻記錄，另一名評估人員根據國家《長期護理失能等級評估標準（試行）》進行評估并拍照佐證 。采集信息及評估內容應經參保人員或其監護人核對無誤并簽字確認 。評估結果不當場公布 。

5.商業保險機構在信息采集完成后的5個工作日內作出失能等級評估結論 。評估結論為正常、輕度失能的，無須公示；評估結論為中度失能或重度失能的，自評估結論作出5個工作日內在市（區）醫保（社保）部門網站、商保機構服務網點及定點護理機構公示，公示期5天 。
6.經公示無異議的，商保機構和評估機構在2個工作日內出具《蘇州市長期護理保險失能等級評估結論書》 。代辦申請的，評估結論書由定點護理機構至商保機構領取后送達參保人員或監護人；線上申請的，參保人員可通過蘇州醫保微信公眾號自主查詢使用 。

三、注意事項
【蘇州長期護理保險失能等級評估 常熟失能長期護理險待遇】1.參保人員有下列情形之一的，商業保險機構不予受理失能評估申請：
???（1）不具備市區社會醫療保險待遇享受資格或醫療保險待遇已凍結的；
???（2）已享受工傷保險生活護理費待遇的；
???（31）喪失生活自理能力持續不足6個月的；
???（4）提供虛假材料的；
???（5）未發生新情況，距上次評估結論作出或上次評估終止未滿6個月的 。
2.參保人員有下列情形之一的 ， 當次失能等級評估終止：
???（1）拒不進行失能等級評估醫學檢查和診斷的；
???（2）無正當理由不配合失能等級評估的；
???（3）在評估過程中弄虛作假、或干擾評估的 。
3.參保人員或其監護人對評估結論存在異議的，可在收到《評估結論書》5個工作日內提出復評申請，經商業保險機構審核通過后10個工作日內組織復評，復評工作由醫保經辦機構委托的司法鑒定機構開展 。復評機構自受理復評申請之日起30個工作日內作出復評結論 。復評結論為最終結論，不再進行公示 。復評與初評結果一致的，參保人員的長期護理保險待遇享受等級和時間維持不變；結果不一致的，自復評結論書作出次日起調整或終止享受長期護理保險待遇 。
4.參保人員初次進行失能等級評估的費用由政府承擔 。參保人員或其監護人提出復評申請的，應在申請予以受理時向復評機構繳納復評費用，并由復評機構開具發票 。復評結果與初評結果一致的 ， 復評費用由參保人員承擔；不一致的，復評費用由初評機構承擔，參保人員或其監護人持復評結論書、發票至初評機構報銷 。
5.失能等級達到中度或重度的參保人員 ， 其長期護理保險待遇自失能等級評估結論作出次日起享受 。已享受長期護理保險待遇的參保人員失能狀況發生變化的 ， 由定點護理服務機構向商業保險機構重新提出評估申請 ， 并根據評估結論調整或終止其長期護理保險待遇 。參保人員因發生病情變化等可能影響失能等級的情形，或距上次評估結論作出或終止超過6個月的 ， 也可申請重新評估，重新評估的費用由參保人員承擔 。

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