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蘇州居民醫療保險門診特定項目結付辦法

費用


結付辦法
參保人員發生的門診特定項目費用，直接在定點醫療機構或定點零售藥店劃社會保障卡結付 。個人只需支付自付部分和自費部分費用，其余費用由市醫保中心與定點醫療機構、定點零售藥店結算 。
注意事項
1．在規定時間內辦妥居民醫療保險申報繳費手續的參保人員，方可享受相應結算年度的居民醫療保險待遇 。
2．參保人員在一個結算年度內累計住院和門診特定項目醫療費用以35萬元為封頂線；超過封頂線以上的醫療費用，醫保基金不予結付 。

3．用于門特和住院醫療費用支出的基本醫療保險統籌基金共用年度支付限額 。參保人員門特醫療費用經基本醫療保險統籌基金支付后，其個人負擔的合規醫療費用按規定分別納入居民大病保險和醫療救助范圍 ?；颊甙l生的符合結付規定的門診特定項目費用，可直接劃社會保障卡結付 ， 參保人員只需支付個人承擔的費用（包括個人自付部分和個人自費部分），其余費用由市醫保中心與定點醫療機構、零售藥店進行結算 。

4．對慢性腎功能衰竭（血液透析或腹膜透析）患者實行“約定管理” ， 其在辦理門診特定項目登記手續時，應選定透析類型（血液透析或腹膜透析）及約定醫院 。因特殊原因需變更透析類型或約定醫院的，應重新辦理門診特定項目登記確認手續 。慢性腎功能衰竭（血液透析或腹膜透析）門診特定項目待遇結付范圍包括血液透析、腹膜透析費用，使用重組人紅細胞生成素注射劑的費用，定期血液檢驗費用，以及在規定的藥品目錄內用于治療腎性貧血、慢性腎臟病引起的礦物質和骨異常、透析相關左卡尼汀缺乏癥等三個并發癥的的?？扑幤焚M用 。

【蘇州居民醫療保險門診特定項目結付辦法】5．用于治療性的腫瘤化放療藥品、腫瘤輔助藥品和中草藥飲片可在B級以上（含B級）定點醫療機構或定點零售藥店配售 。惡性腫瘤患者康復期滿后自動終止享受門診特定項目待遇，如康復期內或康復期結束后因病情出現轉移復發需再次治療的，憑病情轉移復發的診斷依據材料（醫院相關化驗、檢查報告及出院記錄等）重新辦理門診特定項目登記確認手續后 ， 可再次享受惡性腫瘤化放療治療期相關待遇，并重新計算治療期及康復期 。

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