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平安佛醫保理賠須知 平安佛醫保理賠申請全指南

處方


平安佛醫保理賠申請流程：
一、醫保目錄內個人負擔醫療費用、醫保目錄外個人負擔醫療費用理賠流程：
1、重要提示：
⑴自2021年1月1日起受理理賠 。
⑵理賠申請須在佛山市基本醫療保險和大病保險核報完成后進行 。
2、線下申請：
被保險人可通過線下理賠申請方式 ， 具體流程如下：
⑴理賠報案電話： 0757-82280139;
⑵被保險人或代申請人可攜帶理賠相關材料至“平安佛醫?！崩碣r，具體資料要求如下：
3、申請材料：
由受益人填寫保險金給付申請書，并提供下列證明和資料：
⑴理賠申請書(“點此下載”或前往“”中獲取)
⑵被保險人的有效身份證件;
注：若被保險人是未成年人或無民事行為能力人時，監護人代為申請，需提供監護人身份復印件及監護關系證明 。
⑶門(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明(住院病歷含岀院小結、影像檢查報告，藥品明細和處方)，醫療處方單(針對發票或病歷上無詳細藥品名稱及單價需提供) ， 首次申請需提供初次確診罹患相關疾病的病史材料 。
⑷醫療費用原始憑證、醫保結算單(如有第三方支付，則需提供第三方支付給付證明)
⑸被保險人/受益人銀行卡復印件;
⑹如發生家庭病床治療的，需提供《佛山市基本醫療保險家庭病床申請表》，并經副主任醫師或科主任加具意見;
⑺《佛山市基本醫療保險待遇申辦規定的通知》要求的相關資料 。
4、理賠時限
⑴保險公司在收到申請人保險金給付申請及相關理賠資料后 ， 將在10日內做出核定；情形復雜的 ， 在30日內作出核定 。
注：如投保人、被保險人或者受益人需補充提供有關證明和資料 ， 理賠時效則以收到理賠資料補充完整之日起重新開始計算 。
⑵對性質明確、屬于保險責任范圍內的事件，10日內履行給付保險金義務，通過銀行轉賬方式將賠款劃入受益人指定銀行帳戶 。
⑶對不屬于保險責任的，保險公司自作出核定之日起3日內向受益人發出拒絕給付保險金通知書并說明理由 。
二、惡性腫瘤自費藥費用補償理賠流程：
被保險人在“指定醫院”由“指定醫師”開具《“平安佛醫保”惡性腫瘤自費藥目錄》中的特定藥品處方后，可按以下流程購藥、提交特藥資格和理賠申請，具體流程如下：
1、重要提示：
⑴自2021年1月1日起受理惡性腫瘤自費藥使用資格申請，資格申請通過后可提交理賠申請 。
⑵自2021年1月1日起受理理賠 。
2、特藥適應癥診斷醫院：
全國基本醫療保險認可的二級甲等及以上定點公立醫院 。
3、藥品處方開具：
使用藥品的藥物處方必須在保險期間內，且需為佛山市12家“指定醫院”及“指定醫師”開具的購藥處方 。
⑴“指定醫院”如下：
平安佛醫保理賠須知 平安佛醫保理賠申請全指南

文章插圖
⑵“指定醫師”是指現有的慈善基金會在上述12家醫院備案的慈善責任醫師;如慈善責任醫師發生調整，我司也將作相應調整 。
⑶且屬于被保險人當前治療必備的藥品 ， 且每次處方藥劑量不超過壹個月 ， 且處方未超出此產品特殊藥品適應癥范圍 。處方有效期的規定按國家或當地政府部門相關處方管理規定 。
指定?？漆t生須滿足以下條件：
①具有有效的中華人民共和國《醫師資格證書》;
②具有有效的中華人民共和國《醫師執業證書》 ， 并按期到相關部門登記注冊;
③具有有效的中華人民共和國主治醫師或者主治醫師以上職稱的《醫師職稱證書》;
④確診或開具處方時，屬于與處方適應癥治療相關的臨床科室 。
4、藥品購買：
必須自以下指定藥店購買藥品并開具購藥發票 。
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本產品支持預約送藥上門服務，在指定藥店購買的符合本產品約定的惡性腫瘤自費藥費用 ， 被保險人需先行支付藥品費用 。
5、處方審核：
【平安佛醫保理賠須知 平安佛醫保理賠申請全指南】本產品將按照約定的保險責任對被保險人的藥品處方進行審核，根據被保險人的處方等相關申請材料，如果審核出現以下特殊問題 ， 本產品將有權要求補充其他與藥品處方審核相關的醫學材料 。
藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：
⑴提交的被保險人惡性腫瘤自費藥相關的醫學材料 ， 不足以支持藥品處方的開具或審核;
⑵醫學材料中相關的科學檢驗方法報告結果不支持藥品處方的開具 。如藥品處方審核未通過，本產品不承擔相關保險責任 。
6、惡性腫瘤自費藥資格申請
⑴線下申請：
被保險人從基本醫療保險認可的二級甲等及以上定點公立醫院獲取診斷資料后 ， 由本人或受托人填寫《“平安佛醫?！睈盒阅[瘤自費藥使用資格申請表》 ， 攜帶相關材料至“平安佛醫?！鄙暾?。
相關材料有：
①《“平安佛醫?！睈盒阅[瘤自費藥使用資格申請表》 。
②被保險人身份證件(若被保險人是未成年人，需同時提供法定監護人身份證件和關系證明；若是受托人，需同時提供受托人身份證件、授權委托書)
③門(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明(住院病歷含病案首頁、入院記錄、岀院小結、影像檢查報告、初次確診罹患相關疾病的病史材料) 。
④病理診斷報告 。
⑤免疫組化/基因檢測報告 。
⑥藥品處方(影像件、復印件) 。
⑦保險公司認為與確認保險事故的性質、原因等有關的其它材料 。
⑵線上申請：
①手機應用市場/平安好福利官網下載、安裝好平安福利APP，使用被保險人身份證號碼、手機號注冊賬號 。
②注冊登陸好福利APP后，依次點擊首頁—保險—特藥申請—自助申請/待代辦申請，根據提示填寫資格申請信息及拍照上傳資格申請材料 。
③理賠案件審核過程中可通過—保險—特藥申請—特藥申請記錄—查看案件審核進度 ， 提示問題件則按提示補充所需資料 。
7、惡性腫瘤自費藥資格審批：
⑴如果審核未獲通過 ， 本產品不承擔給付惡性腫瘤自費藥費用理賠款的責任 。
⑵如果審核通過 ， 我司會在受理后將審批結果通知資格申請人;或關注“平安佛醫保”微信公眾號，依次點擊理賠須知→特藥資格申請→自助申請，查看審批結果 。
提示：申請通過后，中途如有更換惡性腫瘤自費藥需重新申請資格 。
8、惡性腫瘤自費藥理賠申請：
被保險人憑基本醫療保險認可的二級甲等及以上定點公立醫院的指定專科醫生開具的惡性腫瘤自費藥處方在指定藥店購買惡性腫瘤自費藥后，可攜帶理賠相關材料至平安佛醫保理賠受理網點理賠 。
相關資料有：
⑴理賠申請書;
⑵被保險人身份證件(若被保險人是未成年人，需同時提供法定監護人身份證件和關系證明;若是受托人，需同時提供受托人身份證件、授權委托書);
⑶本次就診的門(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明;
(住院病歷含病案首頁、入院記錄、岀院小結、影像檢查報告);
⑷藥品處方(影像件、復印件);
⑸藥品發票、費用清單;
⑹受益人銀行賬戶;
⑺保險公司認為與確認保險事故的性質、原因等有關的其它材料;

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