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煙臺市民健康保險條款 煙臺市民健康保政策介紹

被保險人

煙臺市民健康保險條款 煙臺市民健康保政策介紹

煙臺市民健康保政策介紹
項目背景
1、什么是“煙臺市民健康?！?
“煙臺市民健康?！笔菬熍_市唯一政府指導普惠型商業補充醫療保險 ， 它有效銜接了煙臺市基本醫療保險，覆蓋煙臺市基本醫保參保人群，具有政府指導可信賴、范圍內外全覆蓋、無需體檢零門檻、個賬支持全家買、特定藥品有保障、一站結算賠付快等突出特點 。參保時不限年齡、職業、健康狀況，有既往癥人群也可以參保可以賠付;
“煙臺市民健康?！辈辉O等待期，保險生效當日即可申請理賠，有效保障參保人醫療期間發生的醫保目錄內外的醫療費用;支持醫保個賬支付保費，一站式理賠便捷結算，真正實現普惠利民、讓更多的煙臺人民能以更低的成本獲得更高價值的醫療保障，提升醫療健康保障水平 。旨在滿足煙臺人民多樣化的醫療保障需求，進一步提高廣大煙臺醫保參保人員應對高額醫療費用負擔的能力，是煙臺多層次醫療保障體系的重要組成部分 。
2、“煙臺市民健康?！钡耐瞥霰尘?br /> 為貫徹落實 《關于完善我市多層次醫療保障體系開展城市定制型商業醫療保險的意見》文件精神 ， 助力煙臺市完善多層次醫保保障體系建設，切實降低煙臺人民醫療費用負擔，減少因病致貧、返貧風險 。在煙臺市醫療保障局和煙臺市財政局的聯合的指導下，多家全國知名保險公司推出了覆蓋全民、權責清晰、保障適度、保費低廉的城市定制型商業補充醫療保險：“煙臺市民健康?！?，滿足百姓醫療保障的差異化需求 ， 緩解因病返貧、因病致貧現象的發生 。
“煙臺市民健康?！?作為城市定制型商業補充醫療保險，很好地填補了在基本醫療保險與商業健康險的過渡地帶的空缺 。通過緊密銜接煙臺市基本醫保政策，以僅139元/人/年的親民價格，對醫療目錄內外高額醫療費用最高累計330萬元的保障，煙臺市基本醫保參保人員人人可參保，普惠特征顯著 。
3、“煙臺市民健康保”亮點介紹
煙臺市民健康保險條款 煙臺市民健康保政策介紹

文章插圖
“煙臺市民健康?！?的集中參保期定于2021年10月 。所有保單統一在2022年01月01日生效，保障期一年 。
實施方案
為建立多層次的醫療保障體系，進一步提高醫療保障水平,現就我市普惠型商業補充醫療保險(以下稱：“煙臺市民健康?！?制定如下實施方案 。
1、基本原則
(一)政府引導，市場運作
發揮政府在制度建設、宣傳發動、監督管理等方面的引導推動作用,促進“煙臺市民健康?！睆V泛覆蓋，依法依規按市場化運作“煙臺市民健康保”業務 。
(二)低門檻，廣覆蓋
“煙臺市民健康?！泵嫦蚵毠ず途用窕踞t療保險的全體參保人員，參保免查體，不設年齡、健康狀況、既往病史、職業類型等限制條件 。
(三)社商銜接 ， 互為補充
強化“煙臺市民健康保”與基本醫療保險有效銜接，重點保障醫保范圍內住院自付費用、醫保范圍外住院藥品及耗材費用 ， 以及針對特殊疾病治療必需的特定高額藥品、特殊療效藥品 。
(四)政策支持，鼓勵參保
打通職工醫保個人賬戶購買“煙臺市民健康保”通道，參保人員可使用職工醫保個人賬戶余額為本人及其在我市參加基本醫療保險的配偶、父母、子女購買“煙臺市民健康?！?。
(五)銜接醫保，一站結算
通過與醫保信息系統對接,實現醫保、“煙臺市民健康保”的“一站式”結算,讓“數據多跑路，患者少跑腿”，提升參保人員理賠服務便利性 。
2、產品概要
煙臺市民健康保險條款 煙臺市民健康保政策介紹

文章插圖
(一)產品性質
“煙臺市民健康?！笔桥c基本醫療保險相銜接的一款煙臺參保人員專屬普惠型商業補充醫療保險產品 。
(二)投保范圍
被保險人須為煙臺市職工基本醫療保險和居民基本醫療保險參保人(含離休人員、一至六級傷殘軍人) ， 在投保交費期內 ， 按照自愿原則購買“煙臺市民健康?！?。
(三)年度保費
139元/人/年(壹佰叁拾玖元整)
(四)交費期間
2021年10月19日0時至2021年12月31日24時止 。
(五)保險期間
“煙臺市民健康?！北ｋU期間為1年，首年保險期間自2022年1月1日0時起至2022年12月31日24時止 。
(六)投保份數
每位被保險人僅限投保1份 。
(七)退保
2021年12月31日24時保單生效前可全額撤保，2022年1月1日0時保單生效后不接受退保 。
(八)交費渠道及方式
1.投保人可以通過公眾號、支付寶、騰訊微保等渠道進行交費;
2.用人單位可統一為員工交費;
3.投保人可以通過“煙臺市民健康?！背修k保險公司(詳見附件1)銷售人員進行投保 。
投保人根據投保指引 ， 使用銀行卡、微信、支付寶為本人或符合投保條件的其他人投保交費，使用職工醫保個人賬戶的，可以為本人及配偶、父母、子女辦理投保交費 。
3、保險責任
(一)責任一：醫保范圍內住院自付費用保險金
保險期間內，被保險人按規定在煙臺市基本醫療保險定點醫療機構接受住院治療發生的個人負擔的、符合基本醫療保險和大病保險支付范圍內的醫療費用(不含個人首先自付部分)，經煙臺市基本醫療保險、大病保險、醫療救助、扶貧特惠保、再救助等報銷后的剩余部分，扣除年度累計2萬元起付線后，健康人群按照70%比例給付，特定既往癥人群按照40%比例給付，保險年度累計最高給付限額為150萬元 。
(二)責任二：醫保范圍外住院藥品及耗材費用保險金
保險期間內，被保險人按規定在煙臺市基本醫療保險定點醫療機構接受住院治療所發生的，乙類藥品個人首先自付部分費用、列入正面清單藥品(詳見附件2)的自付費用、列入正面清單耗材(詳見附件3)的自付費用，扣除年度累計2萬元起付線后，健康人群按照60%比例給付，特定既往癥人群按照40%比例給付，單一藥品及耗材限額見藥品及耗材清單，保險年度累計最高給付限額為100萬元 。
(三)責任三：特定高額藥品費用保險金
保險期間內，被保險人經煙臺市基本醫療保險定點醫療機構特藥責任醫師診斷，符合使用《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》(詳見附件4)中藥品的，按照“理賠結算”流程在“煙臺市民健康?！敝付ㄆ脚_申請特定高額藥品 。
在《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》保障范圍內的特定高額藥品費用，扣除年度累計2萬元起付線后，按照70%比例給付，對于投保開放日前經醫保部門認定備案為全身各系統惡性腫瘤、白血病、系統性紅斑狼瘡3種門診慢性病病種的，按照40%比例給付，保險年度累計最高給付限額50萬元 ?！稛熍_市民健康保特定高額藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應當按照慈善機構援助方案執行 ， 由慈善機構援助的藥品費用不納入本產品理賠范圍 。被保險人可撥打客服熱線400-820-7089聯系理賠服務專員，協助進行慈善援助用藥申請 。
(四)責任四：特殊療效藥品費用保險金
取得山東省戶籍滿5年或取得山東省戶籍、年齡不滿5周歲，其父母一方取得山東省戶籍滿5年的限定疾病參保人 ， 經煙臺市基本醫療保險定點醫療機構特藥責任醫師診斷，符合使用《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》(詳見附件5)中藥品的 ， 按照“理賠結算”流程在“煙臺市民健康?！敝付ㄆ脚_申請特殊療效藥品 。
在《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》范圍內的特殊療效藥品費用，扣除年度累計1萬元起付線后，按照70%比例給付 ， 保險年度累計最高給付限額30萬元 ?！稛熍_市民健康保特殊療效藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應當按照慈善機構援助方案執行，由慈善機構援助的藥品費用不納入本產品理賠范圍 。被保險人可撥打客服熱線400-820-7089聯系理賠服務專員，協助進行慈善援助用藥申請 。
(五)責任五：增值服務
為被保險人提供線上問診、重大疾病(以下簡稱“重疾”)預約掛號、重疾異地陪診、專業術后管理等7項健康服務 ， 服務過程中的掛號費、治療費、藥品費等費用由被保險人自行承擔 。
1.診前-預約掛號服務(1項)
被保險人患重疾需要安排專家或住院時，為被保險人提供智能分診并推薦全國三甲醫院副主任及以上專家，快速進行醫院門診安排 。
2.診中-線上問診、陪診服務(3項)
被保險人需要日常疾病預防咨詢及異地就醫專業陪診時，為被保險人提供一對一電話或圖文問診及異地就醫陪診服務 。
3.診后-術后管理服務(1項)
為術后被保險人提供專業輔診，提供飲食運動等個性化方案制定與指導，提供用藥方案、心理指導等個性化方案 。
4.高端增值服務(2項)
為被保險人提供國內最新癌癥基因檢測產品優惠，香港HPV疫苗預約等服務 。
煙臺市民健康保險條款 煙臺市民健康保政策介紹

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4、特別約定
(一)等待期
2021年首年購買“煙臺市民健康保”及以后連續續保的，不設保險等待期;中斷參保及以后各年新增投保的，自合同生效日起60日(含第60日)為等待期 。等待期是指在保險合同生效的指定時期內，即使發生的醫療費用，被保險人也不能獲得保險賠償，這段時期稱為等待期 。
(二)異地就醫
異地就醫執行煙臺市基本醫療保險異地就醫管理規定 。被保險人異地就醫發生的符合本保險規定的醫療費用(不包括煙臺市基本醫療保險規定的異地就醫需個人首先負擔部分費用)，納入“煙臺市民健康?！苯o付范圍 。異地即時聯網結算的可通過一站式理賠，未即時聯網結算的，可到代錄定點醫療機構提交紙質材料，經醫保結算時直接實現一站式理賠 。
被保險人異地就醫如有使用符合本保險規定的《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》中的藥品而發生的醫療費用，經用藥合理性審核通過后 ， 納入“煙臺市民健康?！苯o付范圍 。
(三)補償原則
本產品為醫療費用補償型，總體給付原則是各方(包括但不限于所屬基本醫療保險，工作單位、侵權人或侵權責任承擔方及商業保險機構等)給付總金額累計不超過被保險人實際支出的醫療費用 。
(四)給付要求
被保險人在保險責任生效日(2022年1月1日)以后入院產生的醫療費用納入保險責任給付范圍;
被保險人在保險責任期間入院，但在保險責任終止日期(2022年12月31日)治療仍未結束且次年未及時續保的，可享受合同期滿30日內的住院治療，保險人承擔給付保險金的責任 。
(五)特定既往癥
投保開放日前符合下列條件之一的，屬于“煙臺市民健康?！碧囟韧Y人群：
1.投保開放日前經醫保部門認定備案為以下10種門診慢性病病種：
全身各系統惡性腫瘤、白血病、肝硬化失代償期、糖尿病合并并發癥、系統性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、精神障礙(精神分裂癥、偏執性精神障礙、躁狂發作、雙相障礙、抑郁發作、強迫癥)
2.投保開放日前兩個年度內(兩個年度指2019年10月19日0時至2020年10月18日24時，2020年10月19日0時至2021年10月18日24時)，單年度個人住院醫療總費用超過6萬元(含)的 。
(六)關于使用基本醫療保險的約定
1.未使用基本醫療保險報銷的，本產品不承擔保險責任 。
2.若因政策調整，特定高額藥品、特殊療效藥品清單中的藥品被納入基本醫療保險支付范圍的，本產品責任三、責任四對經基本醫療保險報銷后的費用繼續承擔給付責任 。
3.保險期間內，被保險人由于工作等原因，基本醫療保險關系轉至其它城市的 ， 被保險人在保險期間內發生的在本產品約定范圍內的合理醫療費用 ， 經當地基本醫療保險報銷后，可向本產品申請理賠 。
(七)責任免除
下列情形，造成被保險人醫療費用支出的 ， 本產品不承擔給付保險金的責任 。
1.應當由第三人負擔的;
2.應當從工傷保險、長期護理保險、門診統籌等給付的以及因生育住院產生的醫療費用;
3.應當由公共衛生負擔的;
4.保險合同中載明的起付線以下金額;
5.被保險人不按本市基本醫療保險有關規定就醫發生的醫療費用;
6.被保險人在醫療費用發生期間，不享受煙臺市基本醫療保險統籌待遇的;
7.當次手術或住院基本醫療保險整體不予給付的情形，如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護膚、鑲牙、潔牙、種牙、配鏡、裝配義眼、假肢、助聽器等發生的費用;
8.非疾病治療項目類，如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業體檢、出境體檢等費用;
9.各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目(如：男性不育、女性不孕檢查、治療費，鑒定性病檢查、治療費，違反計劃生育的一切醫療費用)，各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用;
10.法律、法規、政策、文件規定不予給付的事項 。
下列情形，被保險人申請特定高額藥品或特殊療效藥品費用理賠，本產品不承擔給付保險金的責任：
1.被保險人的疾病診斷及藥品處方的開具與本產品《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》的適應癥不符;
2.每次藥品處方超過壹個月劑量部分的藥品;
3.被保險人的疾病診斷及藥品處方的開具與國家藥品監督管理局批準的該藥品說明書或本產品《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》中所列明的限定理賠范圍約定用法用量不符;
4.被保險人的疾病狀況，經審核確定對藥品已經耐藥(耐藥是指腫瘤病灶按照RECIST(實體瘤治療療效評價標準)評價標準有進展)而產生的費用;
5.被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人個人原因未提交相關申請或者提交的申請材料不全，導致援助項目申請未通過而發生的藥品費用;被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權益 。
5、理賠結算
(一)本地醫療機構“一站式”結算
“煙臺市民健康?！苯Y算平臺與煙臺醫保結算系統實現直聯，2022年1月1日0時起至2022年12月31日24時止，在煙臺市基本醫療保險定點醫療機構發生的符合理賠條件的醫療費用，在醫院端可以與基本醫療保險、大病保險等同步一站式結算 。
(二)異地醫療理賠申請
1.被保險人異地就醫在實現與煙臺醫保結算系統直連的情況下，在異地醫院端直接可以實現與基本醫療保險、大病保險等同步一站式結算 。
2.被保險人異地就診醫院無法實現異地聯網結算的，可到指定代錄定點醫療機構提交紙質材料，經醫保結算時直接實現一站式理賠 。
【煙臺市民健康保險條款 煙臺市民健康保政策介紹】(三)特定高額藥品理賠
特定高額藥品理賠分為煙臺本地就醫與異地就醫兩種情形，被保險人申請特定高額藥品理賠可根據實際購藥情況選擇直付購藥與事后理賠兩種方式 。
直付購藥：是指被保險人有購藥需求但暫未購買時，可先在“煙臺市民健康保”微信公眾號上提交直付購藥理賠申請，經用藥合理性審核通過后，被保險人從特定高額藥品指定藥房購藥 ， 購藥時被保險人僅需支付個人承擔部分的費用，即可完成購藥及理賠 。
事后理賠：是指被保險人已提前在特定高額藥品指定藥房或就診醫院購藥后，可在“煙臺市民健康保”微信公眾號上提交事后理賠申請，經用藥合理性審核通過后，理賠款將匯入至被保險人提供的銀行賬戶內 。
(四)特殊療效藥品理賠
參照責任三特定高額藥品理賠流程 。被保險人持藥品處方、病歷等理賠材料可在“煙臺市民健康?！敝付ㄆ脚_進行特殊療效藥品保障的申請 。如需協調異地用藥時，由特殊療效藥品供應商提供服務，保證特殊療效藥品使用，如有問題可撥打客服熱線咨詢：400-820-7089 。
6、釋義
【被保險人】指本產品中享受保險合同保障,享有保險金請求權的人 。
【起付線】指保險人和被保險人事先約定，損失額在規定數額之內，被保險人自行承擔損失，保險人不負責賠償的部分 。各項保障責任起付線單獨計算，不進行累計 。
【定點醫療機構】被保險人本地就醫時，定點醫療機構指煙臺市醫療保障局確定的基本醫療保險定點醫療機構;被保險人異地就醫時 ， 定點醫療機構指符合煙臺市異地就醫政策的異地定點醫療機構 。
【指定藥店】指可以為“煙臺市民健康?！必熑稳?、責任四提供藥品直付和送藥上門等服務的藥店 。
【住院】指被保險人入住醫院之正式病房接受全日 24 小時監護治療的過程，并正式辦理入出院手續，不包括入住門診觀察室、其它非正式病房或掛床住院 。
掛床住院指辦理正式住院手續的被保險人，在住院期間每日非 24 小時在床、在院 。具體表現包括在住院期間連續若干日無任何治療 ， 只收護理費、診療費、床位費等情況 。
【基本醫療保險】指包括職工基本醫療保險、居民基本醫療保險等政府舉辦的基本醫療保障項目 。
【周歲】以法定身份證明文件中記載的出生日期計算 。
【慈善援助】指由慈善機構設定的針對特定藥品的慈善項目或捐助計劃等 。
【特藥責任醫師】指煙臺市醫療保障部門公布的具有該類疾病診療資質的三定責任醫師 。
異地就醫的特藥責任醫師須滿足以下條件：
(1)具有有效的中華人民共和國《醫師資格證書》;
(2)具有有效的中華人民共和國《醫師執業證書》，并按期到相關部門登記注冊;
(3)具有有效的中華人民共和國主治醫師或者主治醫師以上職稱的《醫師職稱證書》;
(4)確診或開具處方時，屬于與處方適應癥治療相關的臨床科室 。
【重大疾病】以中國保險行業協會與中國醫師協會發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范(2020年修訂版)》規定的28種重大疾病為準：
(1)惡性腫瘤——重度;(2)較重急性心肌梗死;(3)嚴重腦中風后遺癥;(4)重大器官移植術或造血干細胞移植術;(5)冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術);(6)嚴重慢性腎衰竭;(7)多個肢體缺失;(8)急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎;(9)嚴重非惡性顱內腫瘤;(10)嚴重慢性肝衰竭;(11)嚴重腦炎后遺癥或嚴重腦膜炎后遺癥;(12)深度昏迷;(13)雙耳失聰;(14)雙目失明;(15)癱瘓;(16)心臟瓣膜手術;(17)嚴重阿爾茨海默病;(18)嚴重腦損傷;(19)嚴重原發性帕金森病;(20)嚴重Ⅲ度燒傷;(21)嚴重特發性肺動脈高壓;(22)嚴重運動神經元病(23)語言能力喪失;(24)重型再生障礙性貧血;(25)主動脈手術;(26)嚴重慢性呼吸衰竭;(27)嚴重克羅恩病;(28)嚴重潰瘍性結腸炎 。
【中斷參保】專指首年參?！盁熍_市民健康保”后未連續參保 。
【金額】本方案中所列金額均為人民幣 。
附件1：共保體名單
附件2：正面藥品清單
附件3：正面耗材清單
附件4：煙臺市民健康保特定高額藥品目錄
附件5：煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄
附件6：煙臺市民健康保特定高額藥品及特殊療效藥品指定藥房清單
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以上內容由共保體 ， 平安養老保險股份有限公司煙臺中心支公司、中國人壽保險股份有限公司煙臺分公司、太平養老保險股份有限公司煙臺中心支公司、中國人民財產保險股份有限公司煙臺市分公司、中國太平洋財產保險股份有限公司煙臺中心支公司、中國人壽財產保險股份有限公司煙臺市中心支公司、陽光財產保險股份有限公司煙臺中心支公司提供 。

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