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濰坊惠民保理賠方案 濰坊惠民保免賠額

醫保

濰坊惠民保理賠方案 濰坊惠民保免賠額

濰坊惠民保理賠方案如下：
第一步 理賠咨詢
【濰坊惠民保理賠方案 濰坊惠民保免賠額】您可在濰坊惠民保專屬服務熱線400-992-0536上進行線上咨詢，我們的客服人員將為您提供理賠指引服務 。
第二步 理賠申請
濰坊惠民保結算平臺與濰坊醫保系統實現“一站式”結算直聯，2021年11月1日0時起至2022年10月31日24時止，在濰坊市基本醫療保險定點醫療機構發生的符合理賠條件的醫療費用，在醫院端直接由醫保系統實時結算賠付待遇 ， 無需再向保險公司申請理賠 。
注：異地就醫、特藥特材、特殊療效藥等需進行線下理賠的 ， 可以按照理賠指引將所需材料交至參保地醫保經辦機構進行結算 。
第三步 完成理賠
在醫院端無法實現實時結算的，根據審核結果將理賠款支付到參保人或法定收益人賬戶 。
理賠資料
“一站式”結算
參保人在濰坊市內基本醫療保險定點醫療機構 ， 發生的符合理賠條件的“醫保范圍內住院自付費用”、“醫保范圍內門診慢性病自付費用”、“醫保范圍外住院特定合理藥品、特殊高額耗材費用”，符合基本醫保聯網結算條件的 ， 出院結算時，“濰坊惠民?！迸c基本醫療保險、大病保險、大額醫療保險、公務員醫療補助、醫療救助、特惠保險等同步“一站式”結算 ， 參保人僅需承擔剩余個人自付部分 ， 無需額外提交理賠材料 。

非“一站式”結算
對于未實現“一站式”結算（包括但不限于異地就醫、生育并發癥等）的，參保人發生符合理賠條件的醫療費用，實行線下手工理賠 。參保人可以到參保所在地醫保服務大廳提交理賠申請材料 。根據申請的保障不同，申請材料如下：
1. “醫保范圍內住院自付費用”、“醫保范圍內門診慢性病自付費用”、“醫保范圍外住院特定合理藥品、特殊高額耗材費用”責任理賠材料 。
　?。?）保險金申請人、參保人身份證明；
　?。?）參保人或受益人銀行賬戶；
　?。?）住院病歷（住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結、醫囑單等）、費用明細清單、醫療費用發票；
　?。?）對已經從基本醫療保險、大病保險、大額醫療保險、公務員醫療補助、醫療救助、特惠保險、公費醫療等獲得相關醫療費用補償的，應提供醫療費用分割單或醫療費用結算證明；
　?。?）保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料 。
2.特定高額藥品費用、特定特殊療效藥品費用
　?。?）保險金申請人、參保人身份證明；
　?。?）參保人或受益人銀行賬戶；

　?。?）濰坊市醫保特定高額藥品使用評估表；
　?。?）醫藥機構出具的藥品費用清單以及收據或發票 。
3.特別說明
　?。?）若參保人是未成年人，需同時提供監護人身份證件、關系證明；
　?。?）若參保人身故，需同時提供醫學死亡證明、受益人關系證明；
　?。?）若參保人委托他人申請理賠 ， 需簽署授權委托書，授權委托書須理賠申請資格人親筆簽名，且需注明授權范圍或事項，并提供委托雙方身份證件；
　?。?）保險金作為參保人遺產時，還需提供可證明合法繼承權的相關權利文件 。
理賠進度查詢
如查詢理賠進度 ， 可撥打”濰坊惠民?！睂俜諢峋€400-992-0536查詢理賠進度 。
在理賠過程中對理賠事宜有任何異議 ， 可撥打“濰坊惠民?！睂俜諢峋€400-992-0536 。
溫馨提示
1. 保險公司在收到申請人保險金給付申請及完整理賠資料后，將在10個工作日內做出核定；情形復雜的，在30日內（但投保人、參保人或者受益人補充提供有關證明和資料的期間不計算在內）作出核定 。特殊復雜案件最長不超過60日 。
2．關于參保人既往癥的約定

　?。?）“醫保內門診慢性病自付費用”責任中的既往癥指，參保人在投保前已在基本醫保辦理門診慢性病備案的 ， 在保險期間內因該疾病支出的門診慢性病醫療費用，按照“既往癥”報銷政策承擔給付保險金責任 。
　?。?）“特定高額藥品費用”責任中的既往癥指，參保人在投保前已罹患符合“特定高額藥品”適應癥的疾病，在保險期間內因該疾病支出的“特定高額藥品”費用，按照“既往癥”報銷政策承擔給付保險金責任 。
3．關于使用社會醫療保險的約定
　?。?）參保人享受濰坊市醫保待遇，但未使用濰坊市基本醫療保險報銷的，本產品不承擔相應的保險賠償責任；
　?。?）參保人首次參加濰坊市基本醫療保險，或在本產品保障期間內中斷濰坊市醫保參保繳費或欠繳費 ， 本產品僅承擔在濰坊市醫保待遇生效期間發生的保險責任，對醫保待遇未生效或失效期間發生的費用不承擔保險責任；
　?。?）因故被暫停或終止基本醫療保險待遇的,同步暫停或終止“濰坊惠民?！贝?。
4.關于異地就醫的約定
參保人轉外就醫符合濰坊市基本醫保管理辦法要求，并按醫保規定辦理轉外治療手續，發生的相關醫療費用達到約定起付線標準，在各項責任約定賠付比例的基礎上降低5個百分點后予以報銷 。若未按規定辦理相關轉診手續的或臨時外出就醫的 ， 發生相關醫療費用達到約定起付線標準，在各項責任約定賠付比例的基礎上降低15個百分點后予以報銷 。
5. 關于特定高額藥品費用申請及給付的約定
　?。?）藥品處方開具
使用藥品的藥物處方必須在保險期間內由具有開具特定高額藥品處方資格的定點醫院的醫生開具，且參保人疾病指征符合《濰坊市醫保特定高額藥品目錄》的支付范圍（即限用約定），屬于參保人當前治療必備的藥品、未產生耐藥 。每次處方藥劑量不超過壹個月，且處方未超出中國國內獲批上市的藥品說明書的適應癥范圍 ， 處方有效期的規定按國家或當地政府部門相關處方管理規定 。
　?。?）藥品申請
①如開具處方的醫院無相應藥品，則須憑處方及其被審核通過后獲取的購藥憑證等材料前往本產品指定藥店（指定藥店會在產品生效日前在“濰坊惠民?！惫娞柹线M行披露）購買藥品，或者預約送藥上門 。
②參保人須配合特定高額藥品的援助用藥申請 。
　?。?）處方審核
本產品將按照約定的保險責任對參保人的藥品處方進行審核，根據參保人的處方等相關申請材料，如果審核出現以下特殊問題，保險人將有權要求補充其他與藥品處方審核相關的醫學材料 。如藥品處方審核未通過，保險人不承擔相關保險責任 。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：
①提交的參保人特定高額藥品相關的醫學材料，不足以支持藥品處方的開具或審核；
②醫學材料中相關的科學檢驗方法報告結果不支持藥品處方的開具 。

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