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徐州關于調整全市職工醫療保險待遇標準的通知

門診

徐州關于調整全市職工醫療保險待遇標準的通知

關于調整全市職工醫療保險待遇標準的通知
各縣(市)、銅山區、賈汪區醫療保障局，財政局，衛生健康委員會：
為進一步完善我市職工醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度，根據《省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(蘇政辦發〔2021〕108號)、《徐州市職工醫療保險辦法》(徐政規〔2022〕6號)等文件精神，結合我市實際，經市政府研究同意，現將調整我市職工醫保待遇標準的有關事項通知如下：
一、提高全市普通門診統籌待遇
(一)參保人員在符合規定的定點醫療機構和A級定點零售藥店發生的基本醫療保險政策范圍內的門診費用，納入普通門診統籌基金支付范圍 。
(二)一個統籌年度內門診統籌起付標準為700元，享受退休人員醫保待遇的人員按以上標準的50%執行 。
(三)參保人員在一級醫療機構(含一級以下醫療機構)和A級定點零售藥店就醫、購藥，按75%補助;在二級醫療機構(含縣級醫院，下同)，按65%補助;在三級醫療機構 ， 按60%補助 。享受退休人員醫保待遇的人員，在上述比例基礎上提高10個百分點 。
(四)一個統籌年度內，政策范圍內醫療費用的最高支付限額為7000元 。
二、取消門診慢性病待遇
普通門診統籌待遇提高后 ， 已經超過我市門診慢性病現有保障水平 。按照《省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》的有關規定，取消我市現有門診慢性病政策，以后統一執行省有關部門制定的門診慢特病保障政策 。公務員醫療補助中的門診慢性病補助同步取消，原鑒定通過的門診慢性病人員和門特人員個人賬戶劃入標準按照《徐州市市區公務員醫療補助實施方案》(徐政辦發〔2020〕54號)確定的“其他人員”執行 。
三、提高全市門診特殊病待遇
(一)門診特殊病(以下簡稱門特)范圍包括惡性腫瘤(放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內分泌治療);慢性腎功能衰竭(血液透析、腹膜透析、非透析治療);嚴重精神障礙(精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發情感障礙、其他嚴重精神障礙類疾病)、血友病、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、肺結核等8類20個病種(含治療方式) 。
(二)一個統籌年度內，門特起付標準同三級醫療機構住院起付標準(享受退休人員醫保待遇的人員減半執行) 。醫療機構就醫報銷比例按照就醫醫療機構的級別所對應的住院報銷比例進行支付，A級藥店購藥按照三級醫療機構住院報銷比例執行 。兩種以上(含兩種)門特病種患者的起付標準合并計算 。門特和住院共用年度支付限額 。
嚴重精神障礙實行按病種收付費，結算標準為每人每月300元，由醫保基金全額支付 ， 個人無自付;不具備執行按病種收付費條件的 ， 可按項目支付，不設起付標準 。
慢性腎功能衰竭透析治療按病種收付費政策繼續保留，參保人員可選擇使用 。
參保人員門特醫療費用經基本醫療保險統籌基金支付后 ， 其個人負擔的合規醫療費用按規定分別納入職工大病保險、公務員醫療補助和醫療救助等范圍 。
(三)國家和省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍內，直接治療該種門特的費用全部納入門特保障范圍 。與門特治療無關的其他疾病的門診醫藥費用，不得納入門特保障范圍 ， 按照普通門診統籌予以保障 。
(四)門特各病種診斷標準、診斷醫療機構范圍以及診斷、認定過程中的其他規定由市醫療保障局、市衛生健康委員會另行制定 。
(五)為確保國談藥落地建立的抗腫瘤專項保障機制和門診按病種付費機制繼續保留 。門特患者使用的國談藥待遇標準和“四定”等經辦管理辦法不變 。
四、調整住院待遇
(一)參保人員在符合規定的定點醫療機構發生的基本醫療保險政策范圍內的住院費用，納入住院統籌基金支付范圍 。
(二)市內住院治療的起付標準為：三級醫療機構1000元 ， 二級醫療機構500元 ， 一級醫療機構200元 。
【徐州關于調整全市職工醫療保險待遇標準的通知】(三)一個統籌年度內多次在一、二、三級醫療機構住院治療的起付標準依次遞減100元 ， 但三級醫療機構最低不低于300元 ， 二級醫療機構最低不低于200元，一級醫療機構最低不低于100元 。
(四)享受退休人員醫保待遇的人員住院起付標準、多次住院遞減標準、最低起付標準均按以上標準的50%執行 。
(五)在市內不同級別定點醫療機構住院治療，統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，統籌基金支付比例見下表 。
徐州關于調整全市職工醫療保險待遇標準的通知

文章插圖
(六)急危重傷病參保人員門(急)診與住院醫療保障待遇銜接工作按照省有關規定執行 。
(七)公務員醫療補助參保人員住院發生的政策范圍內費用，補助比例從90%提高至95% 。
(八)同一統籌年度內，政策范圍內醫療費用(含門診醫療待遇)的最高支付限額為40萬元 。
五、明確職工大病保險待遇
(一)職工大病保險基金籌集標準為每人每年140元，參保單位和個人各繳納70元 。退休人員和以個人身份參保人員由個人全額繳納 。
(二)一個統籌年度內，在基本醫療保險提供醫療保障的基礎上，參保人員因住院和門診慢特病發生的政策范圍內醫療費用，以上年度全市居民年人均可支配收入的50%左右(與居民大病保險保持統一)設置起付標準，對超過起付標準的部分，由大病保險基金按醫療費用高低分段確定支付比例 。
參保人員在一個統籌年度內發生的合規費用 ， 其個人自付超過起付標準，低于10萬元(含10萬元) 的部分 ， 大病保險按70%支付;10萬元以上的部分 ， 按 80% 支付 。享受最低生活保障人員、持有徐州市各級《特困職工證》的家庭成員和喪失勞動能力的殘疾人員(持有殘聯核發的第二代殘疾人證，且殘疾等級為一級、二級的重度殘疾人，下同)、享受退休人員醫保待遇的人員基金支付比例在其他參保人員的基礎上提高 5個百分點 。
職工大病保險基金不設最高支付限額 。
(三)下列醫療費用不納入職工大病保險支付范圍：
1.超過醫?！叭齻€目錄”支付標準以上的醫療費用;
2.因犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘(精神病人在不能辨認或控制自己行為時除外)等造成自身傷害發生的醫療費用，按照政策規定報銷后的醫療費用;
3.參保人員非正常轉診轉院，按照基本醫療保險政策規定報銷后的醫療費用;
4.個人先行支付比例為30%(含30%)以上的乙類藥品、診療項目，其個人先行支付的醫療費用 。
六、本通知自2023年1月1日起執行 。
徐州市醫療保障局
徐州市財政局
徐州市衛生健康委員會
2022年11月8日

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