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珠海市附加補充醫療保險大愛無疆產品責任細則

萬元


珠海市附加補充醫療保險“大愛無疆”2022年產品責任細則
珠海市附加補充醫療保險“大愛無疆”產品責任細則如下：
一、超高額醫療費用補償
被保險人社保年度內發生基本醫療保險范圍內的住院核準醫療費用累計在60萬元以上、100萬元以內(含100萬元)的部分,支付90% 。
二、惡性腫瘤自費項目補償
(一)自費藥補償
被保險人已由珠海市基本醫保認定為惡性腫瘤病種(含惡性血液病 ， 下同)的，投保年度內使用治療性自費藥累計在1萬元以上、30萬元(含30萬元)以內的部分，支付90% 。
惡性腫瘤治療性自費藥包括化療藥、靶向藥、免疫制劑等，按以下規定進行管理：
1.納入補償條件
納入補償范圍的藥品應符合以下條件之一：
1)在國內有慈善援助,且在三級醫院或設有慈善援助贈藥點的藥店有銷售;
2)協議期內國家談判藥品中有醫保支付范圍之外適應癥的藥品;
3)經市社會保險管理部門和本項目承保機構聯合工作委員會審議納入的藥品;
以上藥品納入基本醫保目錄后自動退出 。已納入自費藥目錄內的藥品取消慈善援助的同時降低價格 ， 在保障被保險人醫療費用負擔不增加的前提下，可繼續納入惡性腫瘤自費藥補償范圍 。
2.適應癥范圍
申請自費藥費用補償應符合以下適應癥范圍之一：
1)符合藥品說明書的適應癥 。
2)依據中國臨床腫瘤學會(CSCO)腫瘤診療指南等 ， 經本項目承保機構組織腫瘤專家組認定后公布的適應癥 。
3.申請程序
被保險人申請自費藥費用補償的，應經本項目專家庫中所屬?？漆t師簽名確認符合相應病種診斷及自費藥使用適應癥后，由本項目承保機構核定 。
4.就醫管理
被保險人經核定可享受附加補充醫療保險自費藥補償的，須選擇醫療保險定點的三級醫院就醫購藥 ， 或選擇設有慈善援助贈藥點的藥店購藥 。
5.待遇享受
被保險人自費藥費用補償自惡性腫瘤確診之日起享受，但投保生效日之前發生的費用不予支付 。符合條件的被保險人應先申請慈善 。
6.既有疾病投保
被保險人投保前已患惡性腫瘤的，首年支付比例調整為60% 。本市戶籍特困人員、低保對象投保前已患惡性腫瘤的，首年支付比例不變，為90% 。特困人員、低保對象名單由民政部門提供(下同) 。
(二)PET-CT檢查項目補償
【珠海市附加補充醫療保險大愛無疆產品責任細則】被保險人投保年度內新確診惡性腫瘤或復發(含轉移)的 ， 可各享受一次PET-CT檢查項目補償，其檢查費用(不含顯影劑)支付60% 。
被保險人申請PET-CT檢查項目補償的，應在醫療保險定點醫療機構檢查 ， 并向項目承保機構提交相關資料，由承保機構核定后予以支付 。

三、個人負擔醫療費用補償
被保險人投保年度內住院(含中額費用門特、高額費用門特和門診專項)發生費用范圍內的個人負擔醫療費用累計3萬元(本市戶籍特困人員、低保對象累計1萬元)以上、100萬元以內(含100萬元)的部分 ， 支付90% 。
(一)費用范圍
個人負擔醫療費用包括被保險人所承擔的以下范圍費用：
1.被保險人享受本市醫療保險各項保障待遇后的住院核準醫療費用剩余部分(含住院起付標準) 。
2.被保險人享受本市醫療保險各項保障待遇后的門診特定病種核準醫療費用剩余部分(含超過門診特定病種年度支付限額以上部分) 。
3.本市執行的基本醫療保險藥品、診療項目、耗材目錄中個人先自付部分 。
注：個人先自付比例根據珠海市基本醫療政策變化相應調整 。
(二)就醫管理
被保險人須按規定選擇醫療保險定點醫療機構就醫 。
四、國家談判藥門診費用補償
被保險人投保年度門診(不含中額費用門特、高額費用門特和門診專項)使用國家談判藥品的個人負擔醫療費用累計在3萬元以上、30萬元以內(含30萬元)的部分，支付60% 。
(一)費用范圍
1.被保險人在珠海市內門診使用的符合國家談判藥適應癥范圍的協議期內的國家談判藥品的個人自付部分 。
2.藥品執行國家醫保支付標準和價格政策 。
(二)就醫管理
被保險人須選擇珠海市內醫療保險定點的二級(含二級)以上醫院就醫，處方通過醫療保障信息平臺處方流轉中心流轉至醫院或“雙通道”定點零售藥店購藥并結算 。
五、定額現金補償
被保險人投保年度內首次確診本項目產品規定的重大疾病的(重大疾病目錄詳見附件1)，或首次確診新型冠狀病毒感染肺炎(重癥)的，一次性定額補償2萬元 。
六、特定病種篩查項目補償
被保險人符合肺癌、結腸癌、直腸癌、胃癌、食管癌、乳腺癌、鼻咽癌篩查標準的，投保年度內在指定醫院進行指定病種的檢查項目，其檢查費用支付90% 。
(一)篩查標準
特定病種篩查標準由項目專家庫專科醫師制定，并經市社會保險管理部門和本項目承保機構聯合工作委員會審議通過后執行 。
(二)檢查項目
按照疾病臨床診療規范，肺癌的早期檢查項目為肺部低劑量螺旋CT，結腸癌和直腸癌的早期檢查項目為無痛或普通腸鏡，食管癌和胃癌的早期檢查項目為無痛或普通胃鏡，乳腺癌的早期檢查項目為乳腺彩超和乳腺X線攝影(鉬靶檢查)，鼻咽癌的早期檢查項目為EB病毒檢測和鼻咽鏡 。

(三)就醫管理
符合特定病種篩查標準的被保險人須在承保機構指定的醫院完成指定病種檢查項目 。在檢查過程中，被保險人自愿增加的其他項目不予支付 。
(四)資金支出
特定病種篩查項目補償費用從珠海市附加補充醫療保險項目結余資金中支出，但投保年度的補償費用不超過本項目累計結余資金的10% 。
七、見義勇為人身醫療費用項目補償
被保險人在投保年度內經本市有關部門認定為本市行政區域內見義勇為者 ， 因見義勇為遭受人身傷害，在救治期間的醫療費、護理費等醫療費用 ， 個人負擔部分支付100% ， 年度累計最高支付限額為50萬元 ， 且不受60天待遇等待期限制 。
八、特別規定
(一)投保對象
珠海市基本醫療保險所有參保人 。
(二)待遇等待期
被保險人新投保的自投保生效之日起有60天待遇等待期，期間發生的費用不予支付，期間確診的重大疾病和重癥新型冠狀病毒感染肺炎不能享受定額現金補償 。
(三)責任期間
本產品責任期間自投保生效之日零時起至當年度12月31日二十四時止 。
(四)未經核準市外就醫
未經核準市外就醫發生的醫療費用不予補償 。
(五)結算順序
附加補充醫療保險的待遇結算在本市醫療保險各項費用(醫療救助除外)結算完成后進行 。
(六)理賠時限
被保險人的住院醫療費用自出院之日起、門診費用自費用發生之日、定額現金補償自確診之日起2年內未提出理賠申請的，視為自動放棄 。
(七)中斷參保的待遇規定
被保險人在保險期間停止參加珠海市基本醫療保險的，在停止享受基本醫療保險待遇期間發生的醫療費用，由承辦機構按照珠海市基本醫療保險和補充醫療保險的相關政策規定，扣除應由珠海市基本醫療保險和補充醫療保險報銷的相關費用后按照本項目規定予以核算 。次年開始不能繼續投保本項目 。
(八)續保寬限期
每年1-3月為續保寬限期 。被保險人在續保寬限期內繳費，視同連續投保，保單生效日為該年1月1日 。繳費成功后，寬限期內發生的醫療費用，由被保險人攜帶相關資料到承辦機構服務窗口申請報銷 。
九、保費
每人每年190元 。在保險期間內，被保險人不予退還所繳納費用 ， 享受待遇期限至保險期間結束為止 。
十、本細則解釋權
本細則解釋權屬附加補充醫療保險承保機構 。

附件1
定額現金補償重大疾病目錄
1
惡性腫瘤—重度
指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位，病灶經組織病理學檢查（涵蓋骨髓病理學檢查）結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織（WHO，World Health Organization）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病 。
下列疾病不屬于“惡性腫瘤—重度”，不在保障范圍內：
（1）ICD-O-3腫瘤形態學編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：
a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內瘤變，細胞不典型性增生等；
b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；
（2）TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；
（3）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；
（4）黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤；
（5）相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血?。?
（6）相當于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏?。?
（7）未發生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）或更輕分級的神經內分泌腫瘤 。
2
較重急性心肌梗死
急性心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴重的持久性缺血造成急性心肌壞死 。急性心肌梗死的診斷必須依據國際國內診斷標準 ， 符合（1）檢測到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動態變化 ， 至少一次達到或超過心肌梗死的臨床診斷標準；（2）同時存在下列之一的證據，包括：缺血性胸痛癥狀、新發生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學證據顯示有新出現的心肌活性喪失或新出現局部室壁運動異常、冠脈造影證實存在冠狀動脈血栓 。
較重急性心肌梗死指依照上述標準被明確診斷為急性心肌梗死 ， 并且必須同時滿足下列至少一項條件：
（1）心肌損傷標志物肌鈣蛋白（cTn）升高 ， 至少一次檢測結果達到該檢驗正常參考值上限的15倍（含）以上；
（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高 ， 至少一次檢測結果達到該檢驗正常參考值上限的2倍（含）以上；
（3）出現左心室收縮功能下降，在確診6周以后，檢測左室射血分數（LVEF）低于50%（不含）；
（4）影像學檢查證實存在新發的乳頭肌功能失調或斷裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；
（5）影像學檢查證實存在新出現的室壁瘤；
（6）出現室性心動過速、心室顫動或心源性休克 。
其他非冠狀動脈阻塞性疾病所引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范圍內 。
3
重大器官移植術或造血干細胞移植術
重大器官移植術 ， 指因相應器官功能衰竭，已經實施了腎臟、肝臟、心臟、肺臟或小腸的異體移植手術 。
造血干細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤，已經實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的移植手術 。
4
嚴重慢性腎衰竭
指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，依據腎臟病預后質量倡議（K/DOQI）制定的指南，分期達到慢性腎臟病5期，且經診斷后已經進行了至少90天的規律性透析治療 。規律性透析是指每周進行血液透析或每天進行腹膜透析 。
5
嚴重非惡性顱內腫瘤
指起源于腦、腦神經、腦被膜的非惡性腫瘤，ICD-O-3腫瘤形態學編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態未定性腫瘤）范疇 ， 并已經引起顱內壓升高或神經系統功能損害，出現視乳頭水腫或視覺受損、聽覺受損、面部或肢體癱瘓、癲癇等，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實 ， 且須滿足下列至少一項條件：
（1）已經實施了開顱進行的顱內腫瘤完全或部分切除手術；
（2）已經實施了針對顱內腫瘤的放射治療，如γ刀、質子重離子治療等 。
下列疾病不在保障范圍內：
（1）腦垂體瘤；
（2）腦囊腫；
（3）顱內血管性疾?。ㄈ縋遠雋?、倪h猜齷?、海绵讎瑾管瘤、毛隙挭管扩张症谍x?。
6
雙目失明
指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失 ， 雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：
（1）眼球缺失或摘除；
（2）矯正視力低于0.02（采用國際標準視力表，如果使用其他視力表應進行換算）；
（3）視野半徑小于5度 。
注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在疾病定義中特別說明 。
7
心臟瓣膜手術
指為治療心臟瓣膜疾病，已經實施了切開心臟進行的心臟瓣膜置換或修復的手術 。
所有未切開心臟的心臟瓣膜介入手術不在保障范圍內 。
8
嚴重Ⅲ度燒傷
指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的20％或20％以上 。體表面積根據《中國新九分法》計算 。
9
重型再生障礙性貧血
指因骨髓造血功能慢性持續性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少，且須滿足下列全部條件：
（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷：骨髓細胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，則殘存的造血細胞應<30%；
（2）外周血象須具備以下三項條件中的兩項：
①中性粒細胞絕對值<0.5×109/L；
②網織紅細胞計數<20×109/L；
③血小板絕對值<20×109/L 。

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