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韶關居民醫保普通門診醫療費用結算辦法

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韶關居民醫保普通門診醫療費用結算辦法

【韶關居民醫保普通門診醫療費用結算辦法】?韶關居民醫保普通門診醫療費用結算辦法：
(一)參保居民普通門診醫療費用結算：
1、參保居民憑社會保障卡到約定醫療機構就醫 。約定醫療機構要認真核實參保居民身份，將就醫信息及時錄入計算機上傳至醫療保險經辦機構 。約定醫療機構直接收取患者個人自付部分的費用，統籌金支付部分由醫療保險經辦機構與約定醫療機構結算 。
2、出生3個月內參加居民醫保的新生兒，其出生到參保前所發生的普通門診醫療費用，憑醫院有效票據、相關費用明細等 ， 于每月最后5天(逢節假日順延) ， 到所選擇約定醫療機構按規定報銷 。

3、參保居民就醫時因約定醫療機構條件所限需轉診的，須經約定醫療機構批準轉往我市基本醫療保險定點醫療機構門診治療，其轉診后的普通門診醫療費用先由患者墊付，再到約定醫療機構按有關規定報銷 。未經約定醫療機構批準自行到其它醫療機構就醫所發生的門診醫療費用不予支付 。

(二)醫療保險經辦機構與普通門診統籌定點醫療機構的結算方式：
在實施總額預算管理的基礎上，實行按人頭付費“當月預付、次月清算、年底結算”結算方式，節余獎勵，超支不補 。
1、定額包干：當年度普通門診定點醫療機構簽約(以信息簽約為準)人數的門診統籌費總額為該醫療機構當年度包干費用，定額標準為基層醫療衛生機構30元/人·年，衛生站(大、中專、技校校醫院)20元/人·年 。

2、每月預付：醫療保險經辦機構根據普通門診定點醫療機構上月簽約人數，以當年度包干費用人均標準的80%分月預撥給該醫療機構，其余20%作為質量保證金和調節金(其中5%作為質量保證金，待年終考核后按有關規定結付，15%作為調節金)，根據該醫療機構每月普通門診費用的執行等情況進行調節使用 。
3、次月清算：醫療保險經辦機構根據定點醫療機構上月的實際費用進行清算，月清算額不超過月預付額，月清算額的5%作為質量保證金，待年終考核后按有關規定結付 。年度決算：醫保年度考核工作結束后，醫療保險經辦機構根據普通門診定點醫療機構年度普通門診費用的執行情況進行年終決算 。
4、節余獎勵：全年實際發生符合結算范圍的普通門診費用在該醫療機構當年度包干費用的80%以上(含80%)的，按100%結算獎勵給該醫療機構;全年實際發生符合結算范圍的普通門診費用在該約定醫療機構當年度包干費用的80%以下的，據實結算，剩余部分返還醫保基金 。
5、超支不補：全年實際發生符合結算范圍的普通門診費用超過該醫療機構當年度包干費用，超出部分不予補償，由該醫療機構承擔 。
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