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江門貫徹落實省職工醫保門診共濟保障實施辦法意見

門診

江門貫徹落實省職工醫保門診共濟保障實施辦法意見

【江門貫徹落實省職工醫保門診共濟保障實施辦法意見】
江門貫徹落實省職工醫保門診共濟保障實施辦法意見

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一、增強門診共濟保障功能
(一)增強職工醫保普通門診統籌保障功能 。提高職工醫保普通門診統籌待遇標準，職工醫保普通門診統籌不設起付標準，在職職工在選定的定點醫療機構發生的政策范圍內醫療費用 ， 一級及以下(含未定級定點醫療機構，下同)定點醫療機構支付比例不低于75%，二級、三級定點醫療機構支付比例不低于60% 。參保人員經一級及以下選定醫療機構轉診后30日內(即每次門診轉診的有效期為30日 ， 超過有效期需重新辦理轉診手續 ， 方可按轉診的基金支付比例享受待遇 ， 下同)在本人選定的二級或三級定點醫療機構就醫的，基金支付比例不低于70% 。參保人員經選定醫療機構轉診后30日內到非選定的定點醫療機構門診就醫的 ， 基金支付比例不低于50% 。因急救和搶救需要，參保人員到非選定醫療機構門診就醫的，基金支付比例不低于50% 。退休人員支付比例在上述支付比例的基礎上提高5個百分點 。
年度最高支付限額按江門市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%確定，并按選定的定點醫療機構分別設置兩個限額，其中，一級及以下定點醫療機構每人每月最高支付限額不低于80元，二級或三級定點醫療機構每人每月最高支付限額不低于70元 。當月累計未達到最高支付限額 ， 可結轉到下月使用 。年度累計未達到最高支付限額的，不可結轉下年度使用 。參保人員因急救和搶救需要，或經轉診到非選定醫療機構門診就醫的，月度支付限額與本人選定的二級或三級定點醫療機構最高支付限額使用同一限額 。
(二)同步完善居民醫保普通門診統籌待遇 。居民醫保普通門診統籌不設起付標準，在選定的定點醫療機構發生的政策范圍內醫療費用，一級及以下定點醫療機構支付比例不低于75% 。參保人員經選定醫療機構轉診后30日內到非選定的定點醫療機構門診就醫的 ， 基金支付比例不低于50% 。因急救和搶救需要，參保人員到非選定醫療機構門診就醫的，基金支付比例不低于50% 。年度最高支付限額不低于320元 。年度累計未達到最高支付限額的 ， 不可結轉下年度使用 。參保人員因急救和搶救需要，或經轉診到非選定醫療機構門診就醫的，年度支付限額與本人選定的定點醫療機構最高支付限額使用同一限額 。
二、改進個人賬戶計入辦法
在職職工和退休人員個人賬戶的計入辦法統一按《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》(粵府辦〔2021〕56號)第七條的規定執行 。其中，在職職工本人參保繳費月基數為本人參保繳費上月基數 。退休人員月劃入額度為2021年江門市基本養老金月平均金額的2.8% 。
2022年7月1日后補繳之前的職工醫保欠費，補劃入的個人賬戶待遇統一按粵府辦〔2021〕56號文第七條的規定執行，補繳的繳費月基數和補劃入個人賬戶基數按本人欠費期間的繳費月基數計算 。2018年1月1日后(含1月1日)在江門市首次參加職工醫保(2018年1月1日前從未參加過江門市職工醫保)的退休人員，若在2022年7月1日后補繳之前職工醫保欠費的，其退休后至2022年7月1日期間的補繳部分不享受個人賬戶待遇 。
江門市原按單建統籌參加職工醫保(含參加江門市原住院基本醫療保險)、困難企業退休人員(由財政補助和基金負責繳費參保)等參保人員，個人賬戶劃入辦法繼續按江門市原規定執行 。
三、完善門診共濟保障管理服務
(一)普通門診統籌選點 。2023年1月1日后，江門市普通門診統籌基層定點醫療機構范圍統一調整為一級及以下定點醫療機構 ， 非基層定點醫療機構范圍統一調整為二級、三級定點醫療機構 。原選定一級及以下定點醫療機構作為其非基層定點醫療機構選點的職工醫保參保人員，應在2022年10月至12月期間，重新在二級或三級定點醫療機構中選定一家作為其下一年度二級或三級定點醫療機構選點 。
參保人員選定定點醫療機構就診 ， 一般一年一定 。職工醫保參保人員在選定一家一級及以下定點醫療機構基礎上，可在二級或三級定點醫療機構中再選定一家 。居民醫保參保人員只可在一級及以下定點醫療機構或江門市兒童?？贫c醫療機構中選定一家 。參保人員非因急救和搶救需要，且未經轉診到非選定醫療機構門診就醫的，統籌基金不予支付 。
2023年1月1日前，江門市普通門診統籌參保人員選定定點醫療機構按原范圍執行(2022年7月至12月期間 ， 基層定點醫療機構和非基層定點醫療機構的基金支付比例和最高支付限額分別按一級及以下定點醫療機構和二級、三級定點醫療機構的標準執行) 。
(二)普通門診統籌選點變更 。參保人員需要變更選定醫療機構的，可向屬地醫療保障經辦機構或需選定的定點醫療機構在規定時間內申請辦理變更手續 。參保人員門診定點機構選定后，基本醫療保險年度內不得變更 。下一基本醫療保險年度需變更的 ， 應在本年10月至12月辦理變更手續 。未辦理變更手續的，視為繼續選定原門診定點機構 。
(三)相關待遇標準調整 ?；踞t療保險普通門診統籌待遇標準(含支付比例和最高支付限額等)和職工醫保個人賬戶待遇標準由市醫保局會同市財政局、市衛生健康局等部門根據經濟發展水平、基金收支等實際情況，以及國家和省有關規定提出調整意見，報市政府批準后公布執行 。
四、實施時間
此前規定與本意見不一致的，以本意見為準 。國家、省、市有新規定的，按新規定執行 。本意見從2022年7月1日起實施，有效期至2024年12月30日 。

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