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原文 贛州市健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干措施

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原文 贛州市健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干措施

贛州市健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干措施
根據《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）和《江西省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（贛府廳發〔2022〕31號）精神，為進一步健全我市重特大疾病醫療保險和救助制度 ， 不斷提升醫療救助制度托底保障能力，在執行國家、省有關政策的基礎上，結合我市實際，制定以下措施 。
一、及時精準確定救助對象
醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助 。包括以下四個類別人員：
一類人員：特困人員 。
二類人員：低保對象、返貧致貧人口 。
三類人員：納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（脫貧不穩定、邊緣易致貧和突發嚴重困難人口）、低保邊緣家庭人口 。
四類人員：因病支出型困難家庭患者,以及縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員 。
孤兒參照特困人員享受醫療救助待遇 。符合上述四個類別人員條件的“六類對象”（殘疾軍人、“三屬”人員、“兩紅”人員、在鄉老復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、農村和城鎮無工作單位且生活困難的參戰參試退役人員）和“兩類人員”（尚未納入城鎮職工基本醫療保險的企業在崗和退休軍轉干部及1953年底前參軍后在企業退休的軍隊退役士兵）享受醫療救助待遇 。不符合條件的“六類對象”和“兩類人員”按照相關規定執行 。
二、確保困難群眾應保盡保
困難群眾依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益 。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策 ， 對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助 。對特困人員、孤兒給予全額資助；對低保對象給予定額資助；對返貧致貧人口、脫貧不穩定人口和邊緣易致貧人口按規定給予定額資助 。定額資助標準由省人民政府根據實際確定 ?！傲悓ο蟆薄皟深惾藛T”以及已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵由退役軍人事務部門按規定資助參保 。
三、促進三重制度互補銜接

發揮基本醫保主體保障功能 ， 嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實施公平適度保障 。增強大病保險減負功能，在全面落實大病保險普惠待遇政策基礎上，將特困人員、孤兒、低保對象和返貧致貧人口起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點至65%，取消其大病保險年度最高支付限額 。夯實醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則 ， 對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助 ， 合力防范因病致貧返貧風險 。落實鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果政策措施，實現與鄉村振興戰略有效銜接 。
四、明確救助費用保障范圍
堅持保基本，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫療需求 。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、門診特殊慢性病費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用 。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、醫療服務項目應符合國家有關基本醫保支付范圍的規定 。國家另有明確規定的除外 。
五、合理確定基本救助水平
嚴格按照國家醫療保障待遇清單制度要求，對認定后的救助對象在定點醫藥機構發生的政策范圍內醫療費用，經基本醫療保險、大病保險報銷后的個人自付部分 ， 根據救助對象家庭困難情況分類予以救助 。根據醫療救助基金承受能力 ， 合理設定年度救助起付標準、救助比例和年度救助限額，確?；鸢踩€健 。同一對象多重身份，待遇不疊加享受，按身份中的最高待遇執行 。
　?。ㄒ唬┢脹耪錁戎?。對特困人員和孤兒實施普通門診救助，不設起付線和年度救助限額，按100%予以救助 。
　?。ǘ┟耪鍰厥飴圓【戎爸靨卮蠹膊∶耪鏌攪憑戎?。對救助對象中的門診特殊慢性病及患重特大疾病需長期門診治療的醫療費用個人自付部分，按其對應的住院救助起付標準、救助比例予以救助 ， 與住院救助共用年度救助限額 。
　?。ㄈ┳≡壕戎?。一類人員不設起付標準和年度救助限額，按100%予以救助 。二類人員不設起付標準，按75%予以救助，年度最高支付限額5萬元 。三類人員年度累計超過我市上一年度城鄉居民人均可支配收入（以統計部門公布數據為準，公布前暫使用上上年度數據，下同）10%以上的個人自付部分，按65%予以救助，年度救助限額3萬元 。四類人員年度累計超過我市上一年度城鄉居民人均可支配收入25%以上的個人自付部分，按60%予以救助，年度救助限額2萬元 。

　?。ㄋ模┣閾本戎?。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度支付后政策范圍內個人自付費用仍然較重的依申請給予傾斜救助 。傾斜救助范圍費用是基本醫?！叭齻€目錄”范圍內且超出醫療救助限額之上的高額費用，當年內動態新增加的救助對象計入傾斜救助范圍費用的時間可追溯到身份認定前3個月內 。救助對象年度累計超過我市上一年度城鄉居民人均可支配收入部分的個人自付部分 ， 按75%予以救助，年度最高救助限額5萬元 。
六、強化高額醫療費用支出預警監測
實施醫療救助對象信息動態管理 。對脫貧人口中個人年度累計自負醫療費用超過上年公布的全省農村人均可支配收入50%的，進行因病返貧監測；對農村居民中個人年度累計自負醫療費用超過上年公布的全省農村人均可支配收入的，進行因病致貧監測 。相關部門協同做好監測信息推送、風險研判和處置，加強對監測人群的動態管理，符合條件的及時納入救助范圍 。
七、依申請落實綜合保障政策
已認定為一類人員、二類人員的，直接獲得醫療救助 。已認定為三類人員、四類人員的，加大政策范圍內個人自付醫療費用監測，達到相應救助起付標準后進行醫療救助 。對有傾斜救助需求的救助對象，建立依申請救助機制，暢通醫療救助申請渠道，增強救助時效性 。強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶 。綜合救助水平要根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定 。
八、發展壯大慈善救助
鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用 。促進互聯網公開募捐信息平臺發展和平臺間慈善資源共享 ， 規范互聯網個人大病求助平臺信息發布，推行陽光救助 。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容 。落實國家罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障 。建立慈善參與激勵機制 ， 落實相應稅收優惠、費用減免等政策 。

九、鼓勵醫療互助和商業健康保險發展
支持工會組織積極開展職工醫療互助，促進工會職工互助保障事業健康發展 。規范互聯網平臺互助，加強風險管控 。支持商業健康保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需求 。鼓勵商業保險機構加強產品創新，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜 。
十、加快推進一體化經辦
細化完善救助服務事項清單和醫療救助經辦管理服務規程 ， 做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務 。推動基本醫保和醫療救助服務融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺，依法依規加強數據歸口管理 。推動實行“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性 。
【原文 贛州市健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干措施】十一、加強基金監管
做好費用監控、稽查審核，對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，確保基金安全高效、合理使用；保持打擊欺詐騙保高壓態勢，對騙取醫療保障基金行為，依法依規追究責任 。定點醫藥機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍 。參保人應當嚴格遵守《醫療保障基金使用監督管理條例》 。除急診、搶救等特殊情形外 ， 提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意 。
十二、優化救助申請審核程序
簡化救助金申請、審核、給付流程，特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口和易返貧致貧人口直接納入“一站式”結算，探索完善其他救助對象費用直接結算方式 。加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋 。動員基層干部，依托基層醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾 。
十三、提高綜合服務管理水平
衛生健康部門應嚴格落實分級診療制度，遵循縣域內首診、逐級轉診的原則，引導救助對象在市域內定點醫療機構就診，就診率不低于90%；按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目 。在定點醫療機構，救助對象目錄外醫療費用占醫療總費用比例不超過10％，并納入對醫療機構的管理考核指標體系 。按規定經基層首診轉診的特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口和易返貧致貧人口在市域內定點醫療機構住院 ， 實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金 。醫保部門要結合實際進一步完善相應管理制度，做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算等工作 。按規定轉診的救助對象，執行我市救助政策；未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用不納入醫療救助范圍 。將救助對象政策范圍外醫療費用占比納入醫保定點協議管理 ， 強化定點醫療機構費用管控主體責任落實 。
建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調 。加強救助對象數據動態共享，各相關部門要將符合條件的對象信息及時推送給醫保部門，做好身份信息共享工作 。醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策 。民政部門要做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭人口、因病支出型困難家庭患者等救助對象認定和相關信息共享工作，鼓勵和引導社會慈善力量對醫療費用負擔過重的救助對象進行幫扶 。財政部門要按規定做好資金支持 。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理 ， 規范診療行為 ， 促進分級診療 。退役軍人事務部門要做好“六類對象”“兩類人員”以及已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵的人員信息共享和資助參加城鄉居民基本醫保工作 。稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作 。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管 ， 規范商業健康保險發展 。鄉村振興部門要做好農村返貧致貧人口和易返貧致貧人口監測、認定和信息共享 。工會要做好職工醫療互助和因病致困建檔困難職工幫扶 。

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