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乙肝病毒攜帶者診療指南

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1明確診療場所和地點乙肝病毒攜帶者需要有一個安全可靠的診療場所，這一點非常重要，一旦得了乙肝，要知道該去什么地方看?。?不該去什么地方看病，誰有權利診療乙肝病毒攜帶者 ， 乙肝病毒攜帶者診療場所需要嚴格遴?。郎鞴懿棵派笈?由于涉及到傳染病隔離、消毒、排水、排污以及實驗室的診斷水平，乙肝診療活動需要在?？坪蜋嗤膰⑨t院進行，不能放在診所或民辦、個體醫院或承包性質的醫院進行，否則乙肝病毒攜帶者有可能成為傳染源，四處傳播 ， 帶來更大的麻煩 。目前許多根本不具備傳染病診療條件的醫院和單位，紛紛上馬，搞起了乙肝診療，到處打廣告，騙錢害人，使得根本沒有防范意識的患者紛紛上當受騙 。乙肝診療場所必須是由政府衛生主管部門審定 ， 在當地最為權威的綜合醫院和?？漆t院，也就是說乙肝診療場所具有的資歷是權威的、可信的，它的醫療條件、設施和專家是公認和權威的 ， 它有能力進行包括肝組織學檢查在內的各種診斷 。決不能將乙肝診療活動搞成商業利益濃厚的獲利經濟行為，使各種承包和廣告醫院成為乙肝診療的場所 ， 如果政府部門嚴令禁止各種承包和廣告醫院從事乙肝防治工作，廣大乙肝患者將會免受二茬苦，乙肝防治市場才能凈化下來 。乙肝病毒攜帶者需要認真對待，需要明確診斷，到底是不是攜帶者 ， 需要有一定鑒別診斷條件的醫院和專業人員完成，乙肝病毒攜帶者的診斷標準包括肝功能系列(不同的酶學指標、膽紅素、蛋白及蛋白比值、蛋白電泳和凝血指標等等)、病毒學指標、影響學指標以及肝臟組織學指標等 ， 這些指標的開展以及實施必須在正規等級醫院進行，否則，乙肝病毒攜帶者的診斷都成問題 ， 那就更談不上治療了 。
2建立檔案和病歷乙肝病毒攜帶者需要科學管理、積極防范，需要在國家法定的醫院進行就診和指導，每個權威的?？漆t院對于初次應診的乙肝病毒攜帶者都應建立檔案和病歷 ， 病歷原本由醫院保存，副本由患者攜帶，檔案中應詳細記錄患者的各種信息 ， 例如家庭住址、聯系方式、病情狀況等等，醫院方面以及患者方面有權利和義務，定期隨訪，互通信息 。攜帶者如果需要外出到上級醫院看病時，可以攜帶病歷副本，其中翔實記載有患者的整個診療過程，讓上級醫院一目了然 。
3告知相關常識防治指南需要說明乙肝病毒攜帶者的流行狀況、傳染途徑、自然史、病情發展規律、如何預防乙肝病毒感染(包括疫苗預防、乙肝免疫球蛋白、嚴格控制獻血、嚴格篩選獻血員、阻斷母嬰傳播等等) 。指南中還應包括乙肝病毒攜帶者的臨床和實驗室診斷標準以及攜帶者的推薦治療方案，藥物使用說明、不良反應和處理方法等等 。告知相關常識的主要目的是提高患者的主動防治意識和隨訪的依從性 。患者對于診療的依從性是控制病情進展的重要因素，醫師在隨訪過程中應向患者詳細解釋攜帶乙肝病毒的自然病程，并說明及時診治的必要性、現有診療水平、療效和診療費用等等 。還應向患者詳細介紹各種藥物的不良反應和預防方法，并多給患者以關心、安慰和鼓勵，以取得患者的積極配合 。
4判定哪些人需要治療，哪些人暫不需要治療我國對于乙肝病毒攜帶者的判定標準是：血清乙肝病毒表面抗原陽性持續半年以上，但肝功能檢查始終正常 ， 身體沒有明顯不適，外表上看和正常人沒有兩樣 。乙肝病毒攜帶者人數眾多，實際情況也相當復雜，僅有少部分患者處于相對穩定的“健康攜帶”狀態，而絕大多數患者實際處于慢性肝炎的各個不同階段 。乙肝表面抗原攜帶者過去稱為“HBsAg健康攜帶者” ， 這是因為沒有表現出肝功能異常及相應的臨床癥狀的緣故 。但近年來根據大量肝臟穿刺活檢研究的結果，證實所謂健康攜帶者的肝組織正常者只占極少數，而且在電子顯微鏡下也不能排除肝炎病變 ， 顯然稱之為健康攜帶者是不妥的 。研究資料表明 ， 慢性感染者中50％～75％有活躍的病毒復制和肝臟炎癥改變 ， 部分攜帶者實際已經進展為肝硬化甚至于原發性肝癌 。慢性乙型肝炎病毒感染的自然病程漫長，可持續30～50年，一般可分為免疫耐受期、免疫清除期、殘留期(低復制期或無復制期)或終末肝病期 ， 乙肝病毒攜帶者一般都處于免疫耐受期，多數攜帶者是在幼小時感染乙肝病毒，由于免疫功能尚不健全，缺乏識別和清除病毒的能力，導致病毒長期潛伏，到了青年或中年階段 ， 機體進入免疫清除期，清除病毒的同時，導致炎癥發作，平靜的攜帶階段也就隨之結束 。乙肝表面抗原攜帶者是乙肝病毒賴以持續生存的宿主，對乙肝的傳播和發病起著巨大的作用 ， 已經成為嚴重的醫學和社會問題，目前對乙肝表面抗原攜帶者的治療，存在不少困惑 。一方面缺少有效的藥物，由于乙肝表面抗原攜帶者病毒基因已經發生整合，而目前絕大多數抗病毒藥物對這種整合型的乙肝病毒無能為力，均屬無效 ， 所以很多學者主張對乙肝表面抗原攜帶者不必進行抗病毒治療 。另一方面，大多數乙肝表面抗原攜帶者的肝臟存在不同程度的病變，并有部分乙肝表面抗原攜帶者可以演變為慢性肝炎甚至肝硬化、肝癌，理所應當早期治療 。由于長期以來對于乙肝病毒攜帶者是否需要治療這個問題沒有一個明確的指導 ， 也沒有一個權威的意見，乙肝病毒攜帶者治療相當混亂，有的患者不斷嘗試這樣那樣的治療，花費了大量冤枉錢，病情沒有任何變化，甚至于惡化；有的攜帶者沒有接受任何治療，但是心中總不踏實，心想乙肝病毒總在身體內部總不是個事，現在雖然不發病，日后總有一天會發病 。乙肝病毒到底要不要治療必須在指南中明確規定：對于乙肝病毒攜帶者應該區別對待，不能采取一刀切 ， 對于攜帶者應該認真檢查，搞清楚患者肝臟內部的實際情況，具體措施是：首先對乙肝病毒攜帶者進行認真的體檢，包括檢查肝功系列指標(包括肝功酶譜、膽紅素、蛋白比值等)、乙肝病毒系列指標(包括乙肝病毒“兩對半”及乙肝病毒DNA檢查)和B超 ， 有條件者可以進行肝穿刺檢查 。其次根據檢查結果判斷攜帶者是否需要用藥治療：如果攜帶者肝功能系列指標全都正常，乙肝病毒復制指標(乙肝病毒e抗原和乙肝病毒DNA)檢查為陰性，肝穿結果顯示肝臟炎癥積分小于4分 ， 可以判定這部分人群屬于非活動性乙肝病毒表面抗原攜帶者，他們暫不需要用藥治療 ， 但是仍要建立檔案，定期復查 。如果肝功能系列指標檢查正常，但是乙肝病毒復制指標陽性，肝穿結果顯示炎癥積分大于4分者，可以判定屬于炎癥活動者，應該治療 ， 具體治療方案應該根據肝穿刺結果和患者經濟狀況而定，一般來說，患者乙肝復制指標為陽性 ， 肝臟炎癥活動明顯者，適合使用以抗病毒為主的治療方案，可供選擇的主要藥物為干擾素、拉米夫定、阿德福韋和恩替卡韋等 ， 這些藥物都需要長期使用，使用的方式方法和注意事項非常多，必須在醫師嚴格指導下使用 。如果肝穿刺結果顯示患者存在不同程度的肝纖維化，可以加用一些抗肝纖維化藥物，例如復方鱉甲軟肝片、大黃蟲丸等 。根據大量的臨床研究和調查表明：屬于非活動性乙肝病毒表面抗原陽性攜帶者的人數很少，絕大多數攜帶者屬于病情程度輕重不一的乙肝病人 ， 根據國際、國內權威乙肝防治指南意見，前者暫時無需治療，后者需要治療 。值得指出的是我國對于乙肝病毒攜帶者的劃分較為寬泛 ， 并不嚴格，我國所認定的乙肝病毒攜帶者中，多數是潛伏狀態的各種慢性乙肝病人；國際上對于乙肝病毒攜帶者的界定比較嚴格，只有非活動性乙肝病毒表面抗原攜帶者一種，診斷標準更加嚴格 ， 肝穿刺檢查必須強調 。
5制定隨訪時間和項目，加強醫學監測診療指南明確指定攜帶者每隔多長時間需要到指定醫院隨訪一次，隨訪時需要復查哪些項目，怎樣評判攜帶者病情變化情況等等 。一般來說，攜帶者每半年到指定醫院進行一次隨訪，復查主要項目包括：B超、肝功能全項及乙肝病毒指標等 ， 病毒抗原和蛋白學檢查包括①前S1抗原與乙肝病毒的存在和復制有密切關系，可了解乙肝病毒的復制情況，作為乙肝表面抗原攜帶者有無傳染性的指標之一 。②S基因和X基因：已經發現S基因和X基因的變異與病情惡化有關，可以作為乙肝表面抗原攜帶者向肝炎等發展的指標之一 。③檢查乙肝病毒的基因分型，有助于治療方案的確立 。醫師須根據攜帶者每次隨訪的檢查結果 ， 正確判定病情是否有所變化，并根據檢查結果制定相應的對策 。醫師還應該根據攜帶者的心理狀態和思想進行疏導和解釋，克服攜帶者心中的焦慮和種種誤區 。
6制定學習、生活以及工作的指導意見指南還應指導攜帶者的生活及工作，包括建議適合的工作種類、不宜從事工作項目；適宜的勞動和體育鍛煉強度；適宜的飲食配合 。
無論是怎樣的乙肝病毒攜帶者 ， 日常生活必須注意好以下事項：
(1)生活調理：為了防止乙肝病毒攜帶者演變為慢性肝炎，攜帶者在日常生活中應避免飲酒、劇烈運動、熬夜等傷害肝臟的行為 。飲酒會損傷肝臟，過度疲勞會使免疫力下降，均會為病毒進一步發展提供條件，病毒會乘虛而入 。
(2)忌濫服藥物：乙肝病毒攜帶者由于長期攜帶病毒，心情焦急，加上不法廣告的誘導，為了盡早達到乙肝病毒轉陰，往往會“病急亂投醫”，聽什么藥好就吃什么藥 ?？诜幬锒家涍^肝臟解毒、排泄 ， 亂吃藥不僅浪費了錢 ， 更重要的是可能損害了肝臟 。所以一定要在醫師的指導下進行治療 。
(3)密切接觸者的預防接種：乙肝病毒攜帶者的配偶、子女及密切接觸者進行乙肝疫苗接種 。
(4)乙肝表面抗原攜帶者處于免疫耐受期一般無癥狀出現，治療較為困難 。但一旦進入免疫清除期(可出現肝臟炎癥反應，如轉氨酶升高等)則須及時治療 。因為免疫清除期是機體免疫系統和病毒反復相互作用，會導致慢性乙型肝炎病情持續進展 ， 是急需接受治療的重要時期 。需要治療的人應該采取怎樣的治療方案 ， 不需要治療的人怎樣進行監控 。
建立乙肝病毒攜帶者的診療指南意義非常重大，乙肝病毒攜帶者人數眾多，文化素質參差不齊，要求他們主動掌握乙肝的防治常識，自覺規范診療行為難度極大，加上社會上存在的種種誤導以及虛假廣告的宣傳，攜帶者常常落入陷阱，不僅錢財被騙，病情也會越發加重 。如果每一個攜帶者每天花掉1元冤枉錢，全國總和就會超過1億元，一年下來，就會白白浪費幾百億人民幣，長此以往后果不堪設想；關鍵的是冤枉錢花了，病情沒有任何好轉，由于亂用藥物，機體免疫功能被搞亂，本來平穩的肝功能開始波動 ， 從此病情反復，難以控制，真是賠了夫人又折兵 。為了阻止乙肝病毒攜帶者走入誤區，必須制定診療指南，為患者指明正確的道路 。

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