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乙肝病毒感染的自然史

生活百科

乙肝病毒與其他一切微生物一樣 ， 存在于日常生活的許多角落和場合 ， 人們往往在不經(jīng)意之間感染上乙肝病毒 。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國將有60%左右的人感染過乙肝病毒 。但各人感染過乙肝病毒的后果各有不同，部分人（尤其是成年人）感染乙肝病毒后都會憑借自身正常的免疫能力將乙肝病毒徹底清除，不留后患；少數(shù)人（尤其年幼者）感染乙肝病毒后，由于自身免疫能力的缺陷 ， 不能將乙肝病毒徹底清除，致使乙肝病毒滯留于體內(nèi)，成為乙肝病毒攜帶者 ， 到了一定時候，導致慢性乙肝，重者形成肝硬化 ， 甚至演變?yōu)樵l(fā)性肝細胞癌（HCC） 。
《防治指南》提示：人感染乙肝病毒后，病毒持續(xù)6個月仍未被清除者稱為慢性乙肝病毒感染 。感染時的年齡是影響乙肝慢性化的最主要原因 。乙肝病毒可以感染任何年齡的人，不同的感染方式和年齡有不同的自然過程 。乙肝病毒感染后的慢性攜帶率與感染的年齡密切相關(guān)，年齡越小，慢性化的可能性越大 。通常新生兒期感染乙肝病毒慢性化率為90%，5歲以下兒童感染乙肝病毒后的慢性化率為30%，而≥5歲人群感染乙肝病毒后的慢性化率為＜5% 。
《防治指南》提示：乙肝病毒感染的自然史，一般可分為三個時期 ， 即免疫耐受期、免疫清除期及非活動或低（非）復制期 。
一、免疫耐受期
患者因免疫系統(tǒng)受到干擾或功能不足而無法在急性感染時將乙肝病毒清除而成為乙肝病毒攜帶者 。這種對外來病原體不產(chǎn)生免疫反應(yīng)的現(xiàn)象稱為免疫耐受 。在此期中由于機體免疫系統(tǒng)不對躲藏在肝細胞內(nèi)的乙肝病毒發(fā)動攻擊，宿主與病毒均和平共處相安無事 。
免疫耐受期的主要特點是乙肝病毒復制活躍 ， 血清乙肝表面抗原（HBsAg）和e抗原（HBeAg)陽性，乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA）滴度較高（＞105拷貝/ml），血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平正常，肝組織學無明顯異常 。
二、免疫清除期
免疫耐受是一個主動而可變的免疫步驟 ， 在免疫耐受期的患者會隨著時間推移而遞減其對乙肝病毒的免疫耐受，逐漸會對乙肝病毒產(chǎn)生免疫清除反應(yīng)，并使肝細胞受到損傷 。臨床上患者可有輕至中度的疲倦或不適感，但有許多人沒有任何癥狀 。血清乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA）滴度＞105copies/ml（拷貝/毫升），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）持續(xù)或間歇升高 ， 肝組織學有壞死炎癥等表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)黃疸甚至發(fā)生急性肝功能衰竭（重型乙肝）的臨床表現(xiàn) 。在病毒未被完全清除前，血清乙肝e抗原（HBeAg）及乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA）仍陽性，但滴度較免疫耐受期時低 。
三、非活動或低（非）復制期
當機體免疫系統(tǒng)將絕大多數(shù)的乙肝病毒消滅之后便進入此期 。這時 ， 病毒數(shù)量極少，故血清乙肝病毒e抗原（HBeAg)及乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA）多轉(zhuǎn)為陰性，乙肝e抗體（抗HBe）陽性 。由于機體免疫反應(yīng)已經(jīng)停止，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）均恢復正常 ， 肝組織學無明顯炎癥 。所以有的資料稱為感染后恢復期 。但乙肝表面抗原（HBsAg）仍持續(xù)陽性 。陰轉(zhuǎn)率極低，最多為1％~2% 。有資料稱＜8% 。
《防治指南》提示：在青少年和成人期感染HBV者中，僅5%~10%發(fā)展成慢性，一般無免疫耐受期 。早期即為免疫清除期，表現(xiàn)為活動性慢性乙型肝炎；后期為非活動或低(非)復制期，肝臟疾病緩解 。無論是圍生(產(chǎn))期和嬰幼兒時期 ， 或是在青少年和成人期感染HBV者，在其非活動或低(非)復制期的HBV感染者中，部分患者又可再活動，出現(xiàn)HBeAg陽轉(zhuǎn)；或發(fā)生前C或C區(qū)啟動子變異 ， HBV再度活動，但HBeAg陰性，兩者均表現(xiàn)為活動性慢性乙型肝炎 。
兒童和成人HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者中，于5年和10年后發(fā)展為非活動或低(非)復制期的比例分別為50％和70％ 。在我國和亞太地區(qū)對非活動或低(非)復制期慢性HBV感染者自然史的研究尚不充分，但有資料表明，這些患者可有肝炎反復發(fā)作 。對一項684例慢性乙型肝炎患者的前瞻性研究表明 ， 慢性乙型肝炎患者發(fā)展為肝硬化的估計年發(fā)生率為2．1％ 。另一項對HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者進行平均9年(1～18．4年)隨訪，進展為肝硬化和HCC的發(fā)生率分別為23％和4．4％ 。發(fā)生肝硬化的高危因素包括病毒載量高、HBeAg持續(xù)陽性，ALT水平高或反復波動、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等 。HBeAg陽性患者的肝硬化發(fā)生率高于HBeAg陰性患者 。
慢性乙型肝炎患者中 ， 肝硬化失代償?shù)哪臧l(fā)生率約3％，5年累計發(fā)生率約16％ 。慢性乙型肝炎、代償期和失代償期肝硬化的5年病死率分別為0％～2％、14％~20％和70％~86％ 。其影響因素包括年齡、血清白蛋白和膽紅素水平、血小板計數(shù)和脾大等 。自發(fā)性或經(jīng)抗病毒治療后HBeAg血清學轉(zhuǎn)換，且HBVDNA持續(xù)轉(zhuǎn)陰和ALT持續(xù)正常者的生存率較高 。
HBV感染是HCC的重要相關(guān)因素 ， HBsAg和HBeAg均陽性者的HCC發(fā)生率顯著高于單純HBsAg陽性者 。肝硬化患者發(fā)生HCC的高危因素包括男性、年齡、嗜酒、黃曲霉素、合并HCV或HDV感染、持續(xù)的肝臟炎癥、持續(xù)HBeAg陽性及HBVDNA持續(xù)高水平(≥105拷貝／毫升)等 。在6歲以前受感染的人群中，約25％在成年時將發(fā)展成肝硬化和HCC 。但有少部分與HBV感染相關(guān)的HCC患者無肝硬化證據(jù) 。HCC家族史也是相關(guān)因素，但在同樣的遺傳背景下，HBV病毒載量更為重要 。

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