有些女性卵巢囊腫導致不孕，那么面對這種情況該怎么辦呢？尤其是卵巢“巧克力囊腫”合并不孕，一定要手術嗎？讓我們一起看看究竟是什么情況！
在婦科門診，經常有病人拿著一張超聲報告單來問，“醫生，我這巧克力囊腫怎么辦？”
由于缺乏醫學知識 ， 看到自己卵巢上長了個“包”，很多人都會不淡定——有的人過分擔心，自己是不是長了個腫瘤？有的人又不夠重視，直到長很大才來醫院 。
巧克力囊腫是什么病
首先，要澄清的是，不是卵巢會生出巧克力 ， 也不是巧克力吃多了才長巧克力囊腫 。所以，這個“巧克力”是不能吃的！吃貨可以繞路了 。
巧克力囊腫是子宮內膜異位癥的一種常見類型，跑出子宮腔的異位內膜在卵巢生長，形成囊腫 。
既然是內膜，即使不在子宮腔，它也會受到月經周期雌孕激素波動的影響，來一次月經，就長一點 。然后脫落的內膜又不能像月經一樣排出，只能呆在囊腫里，越積越多 。這些陳舊性的出血，樣子類似巧克力液，所以俗稱巧克力囊腫 。
其實她的學名是“卵巢子宮內膜異位囊腫”，就像是個離家出走又自力更生的頑皮孩子 。
文章插圖
卵巢異位囊腫如何治療
卵巢異位囊腫的治療較為困難 ， 總體原則是去除病灶、減輕疼痛、改善和促進生育、減少和避免復發 。育齡期患者常合并不孕癥，在不孕或有盆腔疼痛的婦女中的發現率為20-68%，臨床首先需對患者進行全面的不孕檢查和生育評估 ， 再結合病情的評分和生育指數，來給予生育指導 。
17-44%子宮內膜異位癥患者表現為卵巢內異囊腫 。國際診療共識指出，對首次發現的卵巢異位囊腫直徑≧4cm ， 可考慮手術治療，首選腹腔鏡下囊腫剔除術 。但手術后極易復發，復發率為6-67% 。術后2年復發率為21.5% ， 術后5年高達40-50% 。
手術相關的風險讓患者常常面臨抉擇的困難：
手術對卵巢功能的損傷有多大？
由于合并男方因素或輸卵管因素首選IVF助孕時，是否有必要先處理卵巢異位囊腫？
手術后增加懷孕的可能性有多少？
若手術后沒有妊娠又復發，是否需要再次手術？
對這些問題思考后，主要考慮以下方面：
卵巢異位囊腫手術對卵巢儲備有不利影響
【卵巢“巧克力囊腫”合并不孕，一定要手術嗎？】 研究發現手術側卵巢相比正常卵巢，竇卵泡計數、輔助生殖技術(ART)助孕中優勢卵泡數和獲卵數均明顯減少 。一項薈萃分析通過總結7例前瞻性研究結果指出，腹腔鏡下剔除卵巢內異囊腫后 ， 患者的AMH水平在術后3-6個月顯著下降 。
盡管囊腫的存在一定程度上可能影響卵巢儲備及ART助孕中卵巢對促排卵藥物的反應，但研究表明手術的不利影響高于囊腫本身，且這種影響在雙側卵巢異位囊腫剔除患者中尤其顯著 。
對于單側發病患者，對側正常的性腺可能部分甚至足夠代償性彌補患側卵巢術后的功能下降 。然而雙側卵巢囊腫剔除術后的患者 ， 不僅絕經年齡提前，有出現卵巢功能低下的風險，IVF助孕更易出現卵巢反應不良和妊娠率降低 。
對于復發的卵巢異位囊腫，首次手術后的纖維組織增生可能導致粘連更致密、刀口面難以識別，若再次手術困難增加，很可能對卵巢組織造成進一步損傷 。值得注意的是，此時的卵巢儲備能力可能已因初次手術而下降 ， 同時巧囊復發表明此類型內異癥更富有侵襲性，長期存在的囊腫相關的游離鐵、活性氧、蛋白水解酶及炎癥因子等，對正常卵巢組織的破壞也可能更大，若再次手術無疑是“雪上加霜” 。
卵巢異位囊腫的存在并不影響輔助生殖助孕結局
研究表明 ， 卵巢異位囊腫是否合并深部浸潤型子宮內異癥以及卵巢儲備能力是影響ART助孕后妊娠率的獨立因素 。與單純性輸卵管因素不孕的患者相比 ， 卵巢異位囊腫的存在并不影響IVF助孕結局；助孕前接受腹腔鏡下囊腫剝除術也不會改善IVF助孕結局，但是手術會降低卵巢對超促排卵的反應 。
薈萃分析指出，無論是手術治療( 囊腫剔除或穿刺)、藥物治療、手術或藥物聯合治療，還是保守觀察，均不影響ART的臨床妊娠率 。但是對于活產率目前較少有臨床研究報道 ， 且缺少設計嚴密、大規模的前瞻性臨床對照研究 。
不建議先行囊腫手術的其它原因
- 本身卵巢儲備下降，或年齡較大者宜盡早助孕
- IVF可同時治療多種合并存在的不孕不育問題
- 手術者的經驗及手術技巧的差異大
- 手術后需要較長時間才能妊娠，對迫切想要懷孕的患者心理是不小的負擔
- 手術費用問題、手術本身風險及各種并發癥等
總之，無論選擇先行卵巢囊腫手術還是直接助孕，均需與患者充分溝通，告知各種相關風險 。對于復發卵巢異位囊腫的不孕患者，不建議再次手術，輔助生殖技術助孕是最佳選擇 。對于首次發現的卵巢異位囊腫，手術不是常規要求，需要綜合考慮患者的年齡，卵巢的功能現狀 ， 生育要求，合并的其它不孕因素等，個體化治療 。
但是當患者癥狀嚴重、囊腫體積較大影響取卵、囊腫快速增大或可疑惡性，仍建議先行腹腔鏡手術 。
2015年我國頒布了子宮內膜異位癥合并不孕的新診療指南，對于下述情況，可考慮直接IVF助孕：
- 年齡大于30 且不孕年限大于3年且合并輕度男方因素
- 年齡大于35，尤其是原發性不孕者
- 重度男方因素
- 輸卵管不通
- 卵巢儲備低下
- 復發性內異癥或III-IV期內異癥或深部浸潤型內異癥（既往手術確定）
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