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作者：張超 天津醫科大學腫瘤醫院
乳腺癌和宮頸癌是最常發生于育齡期女性中的腫瘤 。
雖然每年妊娠期女性發生腫瘤的概率較低，約0.02-0.1% ， 但乳腺癌確診患者中仍有2%為妊娠期女性，隨著現代人們妊娠年齡的推遲，該比例還在繼續上升 。
目前已證實妊娠期接受手術是安全的，但化療是癌癥治療的關鍵手段，延誤化療往往會造成不良的預后 。
一些妊娠期女性發現自己罹患癌癥后，因害怕藥物對胎兒有害而選擇推遲治療 ， 或選擇誘導早產來盡快采取治療 。
到底該不該化療，何時化療對母嬰雙方是最好的？
1.數據的局限性
幾乎所有的化療藥物在動物實驗中都表現為致畸作用 ， 也基本沒有細胞毒藥物對妊娠期婦女的安全性數據，但動物實驗通常使用較大劑量藥物，往往也很難直接用于推測人類 。
而妊娠期女性化療后的結局數據也因為這種病例的發生率低、多數人采取終止妊娠或放棄治療而很難得到，因此目前得到的數據僅限于一些回顧性研究以及個案報道 。
妊娠期女性的生理變化導致了分布容積增加、肝腎清除率增強以及血漿蛋白濃度降低 。如果按照非妊娠期的劑量給予化療可能會導致治療不足 。然而關于劑量的調整并沒有更多的研究涉足 。
2.平衡利弊：何時化療？何時妊娠？
治療癌癥的藥物多為小分子藥物，易通過血胎屏障從而可能會影響胎兒的細胞分裂 。
研究顯示在孕早期過后暴露于這些藥物可以減少發生畸形的風險，但與增加的胎兒死亡、宮內發育遲緩和出生體重偏低有關 。
多數醫生贊成妊娠早期（12到14周）之后再給予化療，同時接近生產期需停止化療，通常最后一劑在預產期前8周給藥 。因為化療可降低白細胞計數，這樣會增加感染的風險 。
之后的治療可在嬰兒出生后繼續給予 。
一項發表在“The Lancet Oncology”的研究，收集了7個歐洲國家的400例妊娠期乳腺癌女性進行回顧性分析 ， 評價結果認為妊娠中晚期化療對嬰兒沒有顯著的傷害 。
413例早期乳腺癌患者中，197例（48%）接受了化療 。其中蒽環類化療方案是最常用的方案（178例） ， 而紫杉類使用最少（僅14例） 。
研究對比了接受和不接受化療的產婦產下的嬰兒，在出生缺陷上沒有顯著差異，暴露于化療的嬰兒有輕微的出生體重偏低，15%在出生頭一個月中有并發癥 ， 而沒有暴露于化療的有4%發生了并發癥。
【懷孕期女性發現了癌癥，該不該化療？】 但這些并發癥在早產兒中較為普遍 ， 研究者認為與是否暴露于化療無關 。其中2例暴露于化療的新生兒死亡，也被認為與暴露于化療無關 。
研究同樣對妊娠母親進行了評估 ， 結果顯示是否在妊娠期接受化療 ， 其治療后的無病生存期（PFS）無顯著差異 。但因為該研究僅隨訪了4年，無法評估長期生存風險 。
其他一些長期隨訪研究顯示避開妊娠早期的化療對嬰兒沒有特別的風險 。
研究者指出 ， 新生兒早產與出生后的并發癥有著重要的聯系，不管是否曾暴露于化療 ?？梢娮阍律a是乳腺癌孕婦生出健康寶寶的最重要因素 。
另外一項313例婦女在懷孕期間罹患乳腺癌的報道中顯示，未接受化療的女性較接受化療的早產率高兩倍（33% vs. 17%） 。而早產兒面臨更高的疾病和死亡風險 。
研究者建議：在懷孕期間發現了乳腺癌，不應推遲化療或提前分娩來避免嬰兒暴露于藥物 。
3.各類化療藥物的安全性推薦
一項綜述對所有類別的化療藥物用于妊娠期女性的研究結果進行了總結，包括烷化劑、鉑類、抗代謝類、抗腫瘤抗生素、蒽環類、植物生物堿和紫杉類以及靶向藥物 。
盡管研究多為小樣本量的回顧性研究和系列個案報道，但最終發現抗代謝類藥物包括甲氨蝶呤、吉西他濱以及氟尿嘧啶有更高的出生缺陷和致畸風險 。
尤其甲氨蝶呤不推薦用于任何妊娠時期的選擇；
其他類藥物在用于妊娠中晚期不會明顯增加相關的不良反應；
小分子靶向藥物只有伊馬替尼進行了研究 ， 顯示其與致畸的發生風險相關，不應用于妊娠早期 。
有研究認為 ， 如果乳腺癌需實施內分泌治療 ， 則需在嬰兒出生后開始治療 ， 因為治療可能會影響未來的生育能力 。
小結
由于化療在妊娠期女性中的安全性數據仍具有局限性，故醫生在對年輕女性患者實施化療前，首先應評估其懷孕的風險，并告知在化療期間盡量避免懷孕 。
而在面對已懷孕的腫瘤女性患者，最好有專業的團隊（包括腫瘤、產科、心理專家）與患者及家庭共同探討治療方案 。
在權衡母嬰的受益時 ， 應以母親的身體健康為優先考慮因素 。
如果是在妊娠早期罹患發展緩慢的腫瘤，可考慮推遲到孕中期進行化療 。而對于孕早期發生侵襲性強、進展期的疾病，推遲治療有可能對母親的生存帶來負面影響，這時應盡快采取治療，但需讓患者及家屬詳細了解可能存在的致畸風險 。如風險較大可考慮在妊娠早期使用單藥化療（推薦蒽環類和長春堿類） ， 直到進入孕中期開始接受聯合化療 。
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