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2023年煙臺職工醫(yī)保門診政策 2023年煙臺職工醫(yī)保門診政策是什么

職工

2023年煙臺職工醫(yī)保門診政策 2023年煙臺職工醫(yī)保門診政策是什么

政策內(nèi)容: 參加我市職工醫(yī)保且正常享受待遇的人員（含靈活就業(yè)人員）,發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍 。具體按以下規(guī)定支付:
　?。?）起付標(biāo)準(zhǔn) 。在一個自然年度內(nèi),一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為800元 。參保職工在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī),起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算 。
　?。?）支付比例 。在職職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定普通門診醫(yī)療費(fèi)用,一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為70%、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為50%,退休人員在上述基礎(chǔ)上提高5個百分點(diǎn) 。
　?。?）支付限額 。在一個自然年度內(nèi),普通門診醫(yī)療費(fèi)用的年度最高支付限額為1800元 。2022年最高支付限額為900元 。
?。?）定點(diǎn)就醫(yī) 。參保職工應(yīng)在我市職工醫(yī)保普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) 。普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市醫(yī)療保障部門在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定 。
2023年煙臺職工醫(yī)保門診政策 2023年煙臺職工醫(yī)保門診政策是什么

文章插圖
2022年7月，我市建立職工普通門診統(tǒng)籌制度，將普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，惠及全市267萬參保職工 。2023年，又提高了報(bào)銷比例和年支付限額，報(bào)銷比例最高達(dá)80%，年最高支付限額提高至2300元，切實(shí)減輕參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，截至目前 ， 已累計(jì)報(bào)銷普通門診費(fèi)用約1.7億元 。
1. 職工普通門診統(tǒng)籌待遇實(shí)施時間？
我市職工普通門診統(tǒng)籌制度自2022年7月1日起實(shí)施 。
2.哪些群體可以享受我市的職工普通門診報(bào)銷？
參加我市職工醫(yī)保且正常享受待遇的人員（含靈活就業(yè)人員）可以享受 。離休干部、一至六級殘疾軍人和中華人民共和國成立前老工人門診保障待遇按原政策執(zhí)行 。
3.哪些費(fèi)用可以納入職工普通門診報(bào)銷？
參保職工在普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用，只要符合我市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄（目錄信息可關(guān)注微信公眾號“煙臺市醫(yī)療保障局”點(diǎn)擊—“醫(yī)保服務(wù)”—“辦事大廳”—“我要查詢”—“醫(yī)保目錄”查詢或登錄煙臺市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站點(diǎn)擊“公共服務(wù)”—“個人服務(wù)”—“服務(wù)目錄”—“醫(yī)保目錄”）相關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，均可按規(guī)定納入職工普通門診報(bào)銷范圍 。
4.職工普通門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)的計(jì)算方法是什么？
在一個自然年度內(nèi)，一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為800元 。
參保職工在一級醫(yī)院就診，當(dāng)年普通門診符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用累計(jì)達(dá)到一級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)500元后，符合醫(yī)保規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入報(bào)銷；在二、三級醫(yī)院就診時，當(dāng)年普通門診符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用累計(jì)達(dá)到二、三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)800元，符合醫(yī)保規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入報(bào)銷 。參保職工年度內(nèi)變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過800元 。
5.職工普通門診統(tǒng)籌的報(bào)銷比例是多少？
【2023年煙臺職工醫(yī)保門診政策 2023年煙臺職工醫(yī)保門診政策是什么】在職職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定普通門診醫(yī)療費(fèi)用，一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為75%、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為65%、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為55%，退休人員在上述基礎(chǔ)上提高5個百分點(diǎn) 。
6.職工普通門診統(tǒng)籌的支付限額是多少？
在一個自然年度內(nèi)，普通門診醫(yī)療費(fèi)用的年度最高支付限額為2300元 。
7.在哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷？
職工普通門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)，參保職工在全市公布的職工普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定費(fèi)用可以報(bào)銷 。參保職工可以關(guān)注微信公眾號“煙臺市醫(yī)療保障局” ， 點(diǎn)擊“微官網(wǎng)”—“職工普通門診定點(diǎn)”或登錄煙臺市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站點(diǎn)擊“通知公告”查詢?nèi)新毠て胀ㄩT診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單 。在非普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷 。
8.職工是否需要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約？
不需要 。參保職工首次就診時醫(yī)保信息系統(tǒng)自動簽約 ， 當(dāng)簽約的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法滿足診療需求時，職工可自主選擇符合條件的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，無需另行簽約 。
9.職工普通門診費(fèi)用如何報(bào)銷？
參保職工在我市職工普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行即時結(jié)算，本人只需支付普通門診費(fèi)用中個人自負(fù)部分即可 。參保職工可開通醫(yī)保電子憑證 ， 看病購藥掃碼支付，無需持社?？ɑ蛏矸葑C 。
10.享受門診慢特病待遇的職工，是否可以享受普通門診待遇？
可以 。參保職工享受門診慢特病期間 ， 符合醫(yī)保政策規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇 。
11.享受門診慢特病待遇的參保職工，同時發(fā)生職工普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷？
　?。?）參保職工在職工普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)是本人門診慢特病定點(diǎn)的
參保職工就診時應(yīng)主動告知醫(yī)生本人的門診保障類別，由醫(yī)生分別開具門診慢特病和普通門診疾病的處方，繳費(fèi)時，參保職工只需支付不同門診保障待遇類別的個人負(fù)擔(dān)部分 。
　?。?）參保職工在職工普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是本人門診慢特病定點(diǎn)的
①如果參保職工只發(fā)生普通門診醫(yī)療費(fèi)用的或普通門診醫(yī)療費(fèi)用和門診慢特病費(fèi)用分別開具處方的 ， 職工普通門診醫(yī)療費(fèi)用可在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)算 。
②如果參保職工同時發(fā)生普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用并在一張?zhí)幏降?，參保職工需全額繳納醫(yī)療費(fèi)并打印就診發(fā)票，就診后持門診病歷、發(fā)票，至簽約門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代傳報(bào)銷 。同時，一年內(nèi)首次代傳時參保職工應(yīng)簽署未重復(fù)享受醫(yī)保待遇的“承諾書” 。
12.通過門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代傳職工普通門診按照什么比例報(bào)銷？
參保職工到本人定點(diǎn)的門診慢特病醫(yī)療機(jī)構(gòu)代傳職工普通門診醫(yī)療費(fèi)按就診醫(yī)院級別支付比例報(bào)銷，職工普通門診報(bào)銷費(fèi)用實(shí)行社會化發(fā)放（報(bào)銷費(fèi)用發(fā)放至本人社?？ń鹑谫~戶上） 。門診慢特病報(bào)銷費(fèi)用仍按原政策執(zhí)行 。
13.參保職工在住院、享受職工長期護(hù)理保險醫(yī)療專護(hù)待遇期間 ， 能享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇嗎？
不享受 。因參保職工在住院和享受長期護(hù)理保險專護(hù)期間已有相應(yīng)的保障政策 ， 因此不享受普通門診統(tǒng)籌待遇 。
14.參保職工異地就醫(yī)是否可以享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇？
參保職工已辦理異地長期居住備案的，在居住地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的異地普通門診醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行我市同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診待遇政策 。
臨時外出就醫(yī)（省內(nèi)無需備案，省外需辦理備案）發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的異地普通門診醫(yī)療費(fèi)用，個人自付10%后 ， 執(zhí)行我市同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診待遇政策 。
15.已辦理異地就醫(yī)享受門診慢特病待遇的參保職工，同時發(fā)生普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷？
參保職工就診時應(yīng)主動告知醫(yī)生本人的門診保障類別，由醫(yī)生分別開具門診慢特病和普通門診疾病的處方，參保職工按照不同門診保障待遇類別分別繳費(fèi)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 。
16.異地未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的職工普通門診費(fèi)用如何報(bào)銷？
參保職工異地就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定普通門診醫(yī)療費(fèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，本人或代辦人持有效證件、發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單回參保地就近選擇異地醫(yī)療費(fèi)代傳定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代傳報(bào)銷，異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診費(fèi)用按異地就醫(yī)有關(guān)政策和本地同級別醫(yī)院普通門診待遇政策報(bào)銷 。
17.職工普通門診看病購藥應(yīng)避免哪些行為？
職工普通門診就醫(yī)購藥應(yīng)實(shí)名就醫(yī)，不得冒名頂替；不得出借、轉(zhuǎn)讓本人社?？ńo他人使用；不得偽造或者冒用他人社?？ň歪t(yī)；不得偽造或涂改醫(yī)療發(fā)票及病歷、處方、費(fèi)用清單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文書；不得利用享受職工普通門診待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品、醫(yī)療器械或醫(yī)用耗材，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益 。

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