許昌工傷保險就醫(yī)結算費用所需材料 工傷醫(yī)療費用結算申請表
許昌就醫(yī)結算費用所需材料
1、舊傷復發(fā)、轉診轉院、異地居住就醫(yī)等情形須在就醫(yī)前經工傷保險經辦機構批準，且在結算費用時提供相應審批表：舊傷復發(fā)須提供河南省工傷職工舊傷復發(fā)就醫(yī)申請表(附件12-1)、轉診轉院須提供河南省工傷職工轉診轉院治療申請表(附件12-2)、異地居住就醫(yī)須提供河南省工傷職工異地居住就醫(yī)申請表(附件12-3)；點擊即可查看并下載相關的附件材料 。
2、完整病歷復印件、出院證、診斷證明、醫(yī)療費用總清單(門診醫(yī)療費結算時需提供：門診病歷、醫(yī)技檢查報告、處方)；
3、醫(yī)療費用原始票據(如有電子發(fā)票，需填寫電子發(fā)票承諾書，并加蓋單位印章及工傷職工本人簽字)；
4、單位銀行賬號；
【許昌工傷保險就醫(yī)結算費用所需材料 工傷醫(yī)療費用結算申請表】5、屬于交通事故或是城市軌道交通、客運輪渡、火車事故的，需提供相關的事故責任認定書、事故民事賠償調解書；屬于遭受暴力傷害的，需提供公安機關出具的遭受暴力傷害證明和賠償證明資料；經人民法院判決或調解的，需提供民事判決書或民事調解書等證明材料 。
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