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新疆工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作實施方案

工傷


根據《人力資源社會保障部 財政部 國家衛生健康委關于開展工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作的通知》(人社部發〔2024〕11號)精神，加快推進我區工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作，切實保障工傷職工救治權利，規范跨省異地就醫管理，引導參保人員有序就醫 ， 確?；鸢踩?。結合自治區實際，制定本方案：
一、試點地區
按照合理布局、分步納入，選擇工傷職工就醫需求較為集中 ， 管理服務水平和信息化程度較高的地市開展試點的原則，確定烏魯木齊市、伊犁哈薩克自治州、昌吉回族自治州、阿克蘇地區、喀什地區為首批試點 。
二、試點時間
2024年4月1日啟動，試點期限為一年 。
三、基本原則
(一)統一管理 。堅持統一管理，將跨省異地就醫納入就醫地協議管理、費用監控、醫療服務質量監督等管理服務規范 。
(二)結算便捷 。堅持方便快捷原則 。工傷保險基金支付部分由就醫地經辦機構與就醫地協議醫療(康復)、輔助器具配置機構(以下簡稱協議機構)按協議約定審核后直接結算 。
(三)循序漸進 。堅持循序漸進原則 。住院費用先納入，先以跨省異地長期居住(工作)和跨省異地轉診轉院人員起步，逐步擴大納入跨省異地就醫直接結算協議機構 ， 工傷保險協議機構信息系統聯通一家上線一家，穩步有序推進直接結算工作 。
(四)聯動共促 。堅持聯動共促原則 。參保地與就醫地跨省異地就醫工作分工明確與責任共擔相結合，建立科學有效協同機制 ， 提升管理服務質量，確保工傷職工獲得高質、便捷跨省異地就醫直接結算服務 。
(五)安全穩健 。堅持安全穩健原則 。嚴格規范管理，合理使用工傷保險基金，保障待遇支付 ， 防范風險隱患，確?；疬\行平穩安全 。
四、異地就醫人員范圍

參加工傷保險并已完成工傷認定、工傷康復確認或輔助器具配置確認的工傷職工，符合以下情形之一的，可以申請辦理跨省異地就醫費用直接結算：
(一)在自治區行政區域以外居住(工作)半年(含)以上，并符合參保地跨省異地住院就醫、康復，輔助器具配置要求的工傷職工 。
(二)限于參保地醫療、康復和輔助器具配置協議機構醫療技術和設備不能診治或配置，并符合參保地轉診轉院要求的工傷職工 。
五、異地就醫政策
(一)統一備案管理 。工傷保險跨省異地就醫直接結算實行備案管理 。有跨省異地就醫需求的工傷職工，應向參保地經辦機構進行備案并經審核同意 。異地長期居住(工作)工傷職工備案有效期為1年;跨省異地轉診轉院工傷職工備案有效期為3個月 。參保地經辦機構應引導異地長期居住(工作)工傷職工合理有序就醫，變更或取消備案時限不得少于3個月 。
備案有效期結束后仍有異地就醫直接結算需求的，備案有效期結束前10個工作日內重新辦理備案 。備案有效期內喪失待遇領取資格的，備案有效期終止 。
(二)明確結算范圍 。異地就醫工傷職工在就醫地發生的無第三方責任的住院工傷醫療費、住院工傷康復費和輔助器具配置費納入跨省異地就醫直接結算范圍 。住院伙食補助費和因異地轉診轉院發生的到統籌區外就醫所需交通食宿費不納入跨省異地就醫直接結算范圍，由參保地經辦機構按規定審核報銷 。
【新疆工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作實施方案】(三)規范待遇支付 。異地就醫直接結算的住院工傷醫療費、住院工傷康復費，執行就醫地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準、工傷康復服務項目等有關規定;輔助器具配置執行參保地輔助器具配置目錄有關規定 。
跨省異地長期居住(工作)人員在備案有效期內依參保地規定異地就醫的，在就醫地享受工傷保險費用結算服務，執行就醫地政策;確需回參保地依參保地規定就醫的 ， 可以在參保地享受工傷保險費用直接結算服務，執行參保地政策 ?？缡‘惖剞D診轉院工傷職工在申請有效期內 ， 可在就醫地多次就診并享受跨省異地就醫直接結算服務 。

六、加強就醫管理
(一)就醫地經辦機構應將跨省異地就醫工傷職工納入本地統一管理 ， 為其提供和本地工傷職工相同的服務和管理 。就醫地經辦機構應將跨省異地就醫工作納入協議管理范圍，并將相關內容在協議中予以明確 。要加強工傷保險基金支出管理，通過開展日常檢查、專項檢查、年度檢查等方式，監督協議機構嚴格執行工傷保險各項目錄、標準和有關規定，并將檢查結果充分運用在協議續簽、月度結算等環節 。
(二)工傷職工跨省異地就醫前，可通過國家社會公共服務平臺、人社政務服務平臺、掌上12333APP、電子社?？ǖ热珖y一服務入口，新疆政務服務平臺、新疆人社公共服務平臺、新疆智慧人社APP、新疆智慧人社微信小程序等或參保地經辦機構辦理異地就醫備案申請手續 。參保地經辦機構應將收到的備案申請信息及時上傳至工傷異地就醫系統 ， 形成全區異地就醫備案人員庫并進行動態管理，供就醫地經辦機構和協議機構及時獲取 。
(三)工傷職工辦理入院時，協議機構應核對工傷職工身份信息和備案申請許可信息，嚴格按照工傷保險政策有關規定提供醫療、康復和輔助器具配置服務，因傷施治，傷病分離管理，合理診療 。對工傷職工治療非工傷所發生的費用，就醫中發生的超標準目錄范圍和不符合診療常規的費用，及其他違反工傷保險有關規定的費用，工傷保險基金不予支付 。
(四)工傷職工辦理出院時，實行社?？ㄖ苯咏Y算，工傷保險基金按規定付費 。我區采取接口模式接入工傷保險跨省異地就醫系統，完成費用結算 。協議機構應及時傳輸工傷職工就醫、結算及其他相關信息 ， 確保信息真實、完整、準確 ， 不得篡改作假 。

七、強化資金管理
(一)管理方式 ?？缡‘惖鼐歪t費用工傷保險基金支付部分實行先預付后清算 。預付金由自治區工傷保險基金負擔 。預付金初始額度根據全區近年跨省異地就醫工傷保險基金支付金額及政策實施后釋放效應預估上報，經部級經辦機構審核確定 。預付金初始額度為可支付半年資金，初始額度確認后按年度進行調整，跨省就醫費用由自治區和就醫省按季度全額清算 。其他省份撥付我區的預付金由自治區調劑使用 ， 用于支付跨省異地就醫工傷職工直接結算相關費用 。自治區預付金初始額度應于2024年3月29日前撥付到位 。
(二)資金劃撥 。跨省異地就醫預付及清算資金由自治區與就醫省進行劃撥 。自治區級經辦機構和財政部門應按照相關要求 ， 協同做好清算資金劃撥和收款工作 。劃撥跨省異地就醫資金過程中發生的銀行手續費、銀行票據工本費等不得在工傷保險基金中列支 。預付金在就醫省產生的利息歸就醫省所有 ?？缡‘惖鼐歪t費用結算和清算過程中形成的暫付款項和暫收款項按相關會計制度規定進行核算 。
(三)風險防控 。跨省異地就醫納入就醫地工傷保險基金稽核和監管 。參保地要與就醫地溝通協調 ， 加強基金支出分析和研判，以大額、高頻次、備案期間備案地和參保地雙向支出等為重點，常態化開展稽核，確?；鸢踩?。
八、推進系統建設和應用
(一)加快本地協議機構聯網接入 。試點地區開展跨省異地就醫聯網結算試點工作的同時，各地要落實聯網結算工作要求 ， 積極采取措施 ， 加快推進本地工傷醫療、工傷康復和輔助器具配置協議機構聯網接入，督促指導協議機構做好相關系統改造工作，實現經辦機構和協議機構信息協同共享，在提高本地聯網結算率的基礎上，逐步擴大全區跨省聯網直接結算試點范圍 。
(二)提高公共服務水平 。試點地區要將社保卡作為工傷職工異地就醫身份識別和直接結算憑證 。對有跨省異地就醫需求的人員優先發卡，并引導其簽發電子社?？?nbsp;， 自治區充分依托全國統一服務入口、本地線上、線下社保服務渠道 ， 為工傷職工提供異地就醫備案申請、協議機構查詢、就醫結算明細查詢等服務，提高公共服務水平 。
九、保障措施
(一)加強組織領導 。各級人力資源社會保障部門要切實加強領導、統籌謀劃、精心組織、協調推進、攻堅克難，納入目標任務考核管理，確保按時完成任務 。自治區財政廳根據經辦機構請款，按規定及時劃撥跨省異地就醫資金，合理安排工作經費，加強與自治區級經辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符 。自治區衛健委要指導相關醫療機構積極配合落實跨省異地就醫各項任務，提高服務能力，保障醫療質量和安全 。
(二)做好宣傳引導 。試點地區要充分利用現有12333咨詢服務電話和各級人力資源社會保障部門網站等線上線下服務渠道做好政策宣傳指引 ， 解讀異地就醫結算政策，公開辦事指南，引導工傷職工合理有序就醫，確保跨省異地就醫直接結算政策落地實施 。
(三)認真總結經驗 。各地各部門要認真總結試點期間工作經驗成效，針對出現的問題及時研究解決措施，確保試點工作穩妥推進 。
(四)開展評估督導 。加強跨省異地就醫直接結算運行情況的跟蹤分析，適時開展試點評估，完善措施，逐步擴大全區試點范圍 。試點地區應于2025年3月底前將試點工作情況上報自治區人力資源和社會保障廳 。工作推進過程中遇到問題，請及時反饋自治區人力資源和社會保障廳 。
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