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平安佛醫保惡性腫瘤自費藥理賠申請材料

身份證件


平安佛醫保惡性腫瘤自費藥理賠申請材料：
被保險人憑基本醫療保險認可的二級甲等及以上的指定?？漆t生開具的惡性腫瘤自費藥處方在指定藥店購買惡性腫瘤自費藥后，可攜帶理賠相關材料至平安佛醫保理賠 。
? 理賠申請書【點擊下載】

? 被保險人身份證件
① 若被保險人是未成年人，需同時提供法定監護人身份證件和關系證明

【平安佛醫保惡性腫瘤自費藥理賠申請材料】② 若是受托人，需同時提供受托人身份證件、授權委托書 。
? 本次就診的門(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明
注：住院病歷含病案首頁、入院記錄、岀院小結、影像檢查報告 。

? 藥品處方(影像件、復印件)
? 藥品發票、費用清單
? 受益人銀行賬戶
? 保險公司認為與確認保險事故的性質、原因等有關的其它材料 。
特殊說明：
? 若被保險人是未成年人，需同時提供法定監護人身份證件和關系證明 。
? 若被保險人身故 ， 需同時提供被保險人醫學死亡證明、受益人身份證明及關系證明 。
? 若被保險人委托他人申請理賠，需提供被保險人(或監護人)親筆簽署的授權委托書 。授權委托書須注明授權范圍或事項并提供委托雙方身份證件 。

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