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佛山醫保參保人員特殊情況就醫怎么辦理

文書


情形一：市內定點醫療機構疾病住院的非即時結算
參保人(新生兒除外)因特殊情況在市內定點醫療機構不能現場即時結算的醫療費用，由醫療機構在醫保系統中辦理特殊就醫登記后提交以下資料到參保所屬區社保經辦機構進行審批：
(1)佛山市基本醫療保險定點醫療機構非即時結算登記表》;
(2)參保人社保卡或有效身份證明材料;
(3)代辦人社?？ɑ蛴行矸葑C明材料;
情形二：意外傷害住院審核
(一)市內定點醫療機構住院辦理流程
1.駐市內定點醫療機構醫管員受理入住該醫療機構治療的參保人的申請材料，受理的材料如下：
(1)參保人身份證明材料 。如為代辦的，還需提供代辦人身份證明材料 。

(2)《佛山市參保人員意外傷害就醫審核表》(附件1，以下簡稱《審核表》)
(3)視以下實際情況受理資料的原件及其復印件:
報稱有報警處理的
屬于非交通事故傷害的，提供公安部門出具的相關文書;屬于交通事故傷害的，提供公安交警部門出具的相關文書 。如涉及法律訴訟程序的，還應提供人民法院出具的相關文書 。
若有下列情形之一的，參保人或代辦人還須簽署《聲明書》(附件2)：
①本人提供公安交警或相關職能部門出具的責任認定文書、人民法院出具的相關文書等材料已確定不存在第三人責任或提供不予認定工傷材料;
②本人提供公安交警或相關職能部門出具的責任認定文書、人民法院出具的相關文書等材料無法確定第三人責任;

③本人無法提供公安交警或相關職能部門出具的責任認定文書、人民法院出具的相關文書等材料以確定不存在第三人責任或無法提供不予認定工傷材料;
④本次醫療費用應當由第三人負擔的，經有關行政部門出具的證明或者人民法院的裁判文書確認第三人不支付 。
報稱無報警處理的
有調解協議的，提供調解協議 。若有下列情形之一的，參保人或代辦人還須簽署《聲明書》(附件2)：
【佛山醫保參保人員特殊情況就醫怎么辦理】①疑似工傷的(能出具工傷認定材料的除外);
②參保人與第三人有調解，但無法確定第三人責任的;
③無法確定第三人責任的;
(4)其他特殊情況按實際情況提交相關申請資料 。

(二)市外醫療機構住院辦理流程
參保人因意外傷害在市外醫療機構住院的，需到參保所屬區社保經辦機構辦理意外傷害就醫審核手續 。社保經辦機構指引參保人或代辦人填寫《審核表》，并派發《申辦指南》，告知所需準備的資料進行意外傷害就醫審核申請 。
若疑似存在第三人責任或工傷的 ， 社保經辦機構應根據參保人提供的相應資料，指引其先進行第三人責任或工傷認定并派發《申辦指南》;若出現參保人所述與病歷描述不一致的，社保經辦機構需進行調查了解并做《核查筆錄》 。若有下列情形之一的，參保人或代辦人還須簽署《聲明書》：
①本人提供公安交警或相關職能部門出具的責任認定文書、人民法院出具的相關文書等已確定不存在第三人責任或提供不予認定工傷材料;
②本人提供公安交警或相關職能部門出具的責任認定文書、人民法院出具的相關文書等無法確定第三人責任;
③本人無法提供公安交警或相關職能部門出具的責任認定文書、人民法院出具的相關文書等材料以確定不存在第三人責任或無法提供不予認定工傷材料;
④本次醫療費用應當由第三人負擔的，經有關行政部門出具的證明或者人民法院的裁判文書確認第三人不支付 。
參保所屬區社保經辦機構在辦理意外傷害就醫審核手續時，如根據實際情況能出具“即時結算”核準意見的，則參保人此次住院費用可以在已備案的地市已開通異地就醫直接結算的醫療機構進行即時結算 。
參保人因急診、搶救在市內非定點醫療機構因意外傷害住院的，參照市外醫療機構住院申辦流程辦理意外傷害就醫審核手續 。

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