去甲腎上腺素和腎上腺素的區(qū)別_誤注的去甲腎上腺素
AnInadvertentBolusofNorepinephrine
編譯自：sarinafazio，emmablackmon，Amydoroy，ainhatvuPaulmacdowellpharmd 。病例評(píng)論，ahrq患者安全網(wǎng). 2021年5月圖片來(lái)自互聯(lián)網(wǎng) 。
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【學(xué)習(xí)目標(biāo)】
說(shuō)明ICU治療低血壓的常用方法 。
確定與使用升壓藥(去甲腎上腺素)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn) 。
區(qū)分ICU靜脈給藥最常見(jiàn)的錯(cuò)誤類(lèi)型 。
說(shuō)明多通道靜脈輸液聯(lián)合給藥的最佳做法 。
【案例】
患者女性，64歲，有焦慮、抑郁、甲狀腺功能減退、關(guān)節(jié)炎、陣發(fā)性心房顫動(dòng)、升主動(dòng)脈瘤和二葉主動(dòng)脈瓣病史，因用力呼吸困難住院數(shù)月 。超聲心動(dòng)圖顯示患者有中度至重度主動(dòng)脈瓣狹窄 。之后，患者接受主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、左心耳縫合和升主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù) 。
術(shù)后患者出現(xiàn)間歇性低血壓，根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液和升壓藥 。術(shù)后第一天，直到21336000，患者以0.5-6g/min的速度靜脈注射去甲腎上腺素 。術(shù)后第二天08:00，測(cè)量患者血壓為98/59mmHg，于是醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑給患者補(bǔ)充250ml 。將補(bǔ)液袋連接到Y(jié)位留有去甲腎上腺素的靜脈輸液線(xiàn)上，然后開(kāi)始輸液 。患者逐漸出現(xiàn)出汗、心動(dòng)過(guò)速至114次/分、血壓升高至271/161 mmHg 。當(dāng)意識(shí)到可能誤注射去甲腎上腺素時(shí)，立即停止輸液 。在15分鐘內(nèi)，患者總共接受了約4.5毫升(或160微克)的去甲腎上腺素 。
在密切監(jiān)測(cè)患者狀況約15分鐘后，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)恢復(fù)到基線(xiàn)水平 。然而，意外輸注去甲腎上腺素后幾小時(shí)內(nèi)，患者出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，最低值為54/38mmHg，因此患者再次接受升壓藥和額外補(bǔ)液 。第二天，血壓穩(wěn)定后，患者轉(zhuǎn)入普通病房，隨后出院回家 。
雖然事故只對(duì)患者造成了短暫的輕微傷害，但在住院期間造成了嚴(yán)重的壓力和焦慮，并在出院后持續(xù)存在 。在不同的情況下，這種錯(cuò)誤也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的傷害，如神經(jīng)損傷和死亡 。
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【評(píng)論】
1. ICU低血壓
心臟手術(shù)后低血壓可能由多種因素引起，如血容量不足、心力衰竭或休克引起的泵衰竭、感染性休克引起的血容量再分配等 。心臟手術(shù)后，5-25%的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的全身血管擴(kuò)張，即使心臟指數(shù)正常或升高，也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后低血壓 。大多數(shù)血管擴(kuò)張性休克患者在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和/或小劑量升壓藥(如去甲腎上腺素或垂體后葉素)下對(duì)靜脈補(bǔ)液治療有反應(yīng) 。
術(shù)后理想的平均動(dòng)脈壓在60-60-90毫米汞柱之間 。當(dāng)平均動(dòng)脈壓低于60 mmHg，收縮壓較基線(xiàn)下降30 mmHg以上，或有低血壓引起終末器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)使用升壓藥 。在開(kāi)始升壓藥治療之前，我們應(yīng)該評(píng)估患者是否有低血容量，如果有，我們應(yīng)該首先通過(guò)復(fù)蘇血管內(nèi)容物來(lái)糾正 。否則，在低血容量的情況下，升壓藥的作用可能會(huì)大大降低 。但對(duì)于心衰或急性呼吸窘迫綜合征引起的肺水腫患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用液體和/或給予少量液體，以評(píng)估液體的反應(yīng)性，避免液體超載 。
2. 血管升壓藥的使用與監(jiān)測(cè)
血管壓迫藥物是誘導(dǎo)血管收縮和增加平均動(dòng)脈壓的藥物 。藥物通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管靜脈給藥是最安全的 。這種方法可以防止外周血管外滲的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)藥物的快速全身分布 。雖然升壓藥和變力藥具有維持生命的益處，但大劑量和長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心律失常、心肌缺血、外周血管功能障礙和外周缺血 。ICU環(huán)境應(yīng)使用血管壓迫藥物，由專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行心臟和血壓的持續(xù)監(jiān)測(cè) 。滴定通常由ICU護(hù)士根據(jù)醫(yī)生對(duì)臨床目標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)(如MAP和終末器官灌注)的建議進(jìn)行，根據(jù)臨床情況可能會(huì)有所不同 。根據(jù)Pinkney及其同事的說(shuō)法，圖1描繪了連接多個(gè)靜脈輸注路徑的多腔中心靜脈導(dǎo)管 。
圖1. 多通路靜脈輸注裝置
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