嬰兒黃疸高有什么危害，新生兒黃疸

作者：陳永輝，中山大學中山紀念醫院
審核：中山大學中山紀念醫院陳楚雄
新生兒黃疸是新生兒最常見的臨床問題，由體內膽紅素的積累引起。約60%的足月兒和80%的早產兒在出生后第一周出現黃疸。輕度黃疸是正常現象， 5 ~ 7天即可消退，最遲不超過2周，早產兒最長可延遲3 ~ 4周。所以，新生兒黃疸有什么危害？

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然而，當膽紅素水平持續升高時，未結合膽紅素容易穿過血腦屏障進入中樞神經系統，引起急性膽紅素腦病.早期表現包括肌張力下降、嗜睡、尖聲啼哭和吮吸不良，然后肌張力增加、角弓后移、刺激、發熱、驚厥，嚴重者可導致死亡。低出生體重兒膽紅素腦病通常缺乏典型癥狀，但以呼吸暫停、循環呼吸功能迅速惡化等為特征，診斷困難。

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如果發生急性膽紅素腦病而不干預或不及時干預，膽紅素對中樞神經系統的損害可發展為慢性、永久性的神經毒性和后遺癥，稱為核黃疸.包括錐體外系運動障礙,感覺神經性聽力喪失,眼球運動障礙和牙釉質發育不良。

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中國新生兒膽紅素腦病研究合作組開展的新生兒膽紅素腦病大規模流行病學調查發現，膽紅素腦病的發病率高達接受治療兒童總數的4.8% 。因此，新生兒黃疸不容忽視。
引起新生兒黃疸的因素有哪些？
一、生理性因素
新生兒有其特殊的生理特點，使得新生兒膽紅素處于較高水平。總結了以下幾點：

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膽紅素生成過多
新生兒紅細胞壽命相對較短，每天產生的膽紅素明顯高于成人，血紅蛋白分解率是成人的兩倍。
血漿白蛋白聯結膽紅素的能力不足
剛分娩的新生兒常出現不同程度的酸中毒，可降低膽紅素和白蛋白的結合。早產兒胎齡越小，白蛋白含量越低，與膽紅素結合的量越少。
肝細胞處理膽紅素能力差
新生兒肝細胞膽紅素結合蛋白含量極低，肝細胞將膽紅素排泄到腸道的能力暫時較低，尤其是早產兒，導致暫時性肝內膽汁淤積。
腸肝循環重吸收多
新生兒腸道蠕動差，腸道菌群尚未完全建立，但腸腔內-葡萄糖醛酸酶活性相對較高，可將結合膽紅素轉化為未結合膽紅素，再經腸道重吸收導致腸肝循環增加，血膽紅素水平升高。

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二、病理性因素
除了新生兒特殊的生理因素外，一些疾病也會引起膽紅素升高，導致黃疸。根據病因，可分為以下三類：
膽紅素產生過多：如新生兒溶血病(指母嬰血型不合引起的同源免疫溶血)、感染引起的溶血、紅細胞酶缺陷、紅細胞形態異常等。
肝臟膽紅素代謝紊亂：如先天性葡萄糖醛酸酶缺乏、先天性甲狀腺功能減退等。
膽汁排泄障礙：如新生兒肝炎、腸外營養引起的膽汁淤積、膽道閉鎖等。

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三、母乳喂養性黃疸
前3 ~ 5天，由于母乳攝入不足，胎糞排出延遲，導致腸肝循環增加，導致膽紅素水平高于人工喂養新生兒，甚至達到干預標準。母乳喂養的黃疸通常有>的生理性體重減輕；12%.母乳喂養性黃疸的處理主要包括幫助母親建立成功的母乳喂養，確保新生兒攝入足量母乳，必要時補充配方乳。

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黃疸的治療
新生兒出生后的膽紅素水平是一個動態變化的過程，因此在診斷高膽紅素血癥時需考慮其胎齡、日齡和是否存在高危因素（包括同族免疫性溶血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺陷癥、窒息、顯著嗜睡、體溫不穩定、敗血癥、代謝性酸中毒、低白蛋白血癥）。對于胎齡≥35周的新生兒，目前多采用美國Bhutani等制作的新生兒小時膽紅素列線圖或美國兒科學會推薦的光療參考曲線作為診斷或干預標準。當膽紅素水平超過95百分位時定義為高膽紅素血癥，應予以干預。

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【嬰兒黃疸高有什么危害，新生兒黃疸】新生兒膽紅素小時列線圖
一、光療
不同胎齡、不同日齡的新生兒有不同的光療指征，另外還需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素。出生胎齡35周以上的晚期早產兒和足月兒可參照2004年美國兒科學會推薦的光療參考標準（圖2），或將TSB超過Bhutani曲線95百分位數作為光療干預標準。出生體重＜2500g的早產兒光療標準亦應放寬，可以參考表1

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二、換血
換血指征
出生胎齡≥35周以上的晚期早產兒和足月兒可參照2004年美國兒科學會推薦的換血參考標準（圖3），出生體重＜2500g的早產兒換血標準可參考表1 。在準備換血的同時先給予患兒強光療4～6h ，若TSB水平未下降甚至持續上升，或對于免疫性溶血患兒在光療后TSB下降幅度未達到34～50μmol/L（2～3mg/dl）立即給予換血。

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嚴重溶血，出生時臍血膽紅素＞76μmol/L（4.5mg/dl），血紅蛋白＜110g/L ，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。
已有急性膽紅素腦病的臨床表現者無論膽紅素水平是否達到換血標準，或TSB在準備換血期間已明顯下降都應換血。
三、西藥制劑
白蛋白
可結合血漿中未結合的膽紅素，使之不能透過血腦屏障，減少膽紅素腦病的發生，并加快膽紅素轉運，降低血漿未結合膽紅素水平。
適應證：需藍光照射治療的新生兒黃疸，可考慮聯合應用白蛋白，對有效降低血清總膽紅素、間接膽紅素水平有一定幫助；嚴重高膽紅素血癥，當血清膽紅素水平接近換血值，給予白蛋白輸注，可結合游離膽紅素，降低血中游離膽紅素進入血腦屏障的風險，縮短光療時間。
苯巴比妥
新生兒肝臟葡萄糖醛酸轉移酶活性較低，苯巴比妥具有誘導酶活性的作用而增強肝臟清除膽紅素的能力，使血清膽紅素水平下降。并且苯巴比妥可誘導肝細胞微粒體葡萄糖醛酸轉移酶和Na+-K+-ATP酶活性，增強膽酸的合成，增加膽汁流量，促進膽汁排泄。
適應證：有高膽紅素血癥家族史的新生兒，根據新生兒黃疸高峰多在4～6天出現，且苯巴比妥在口服2～3天后才明顯發揮作用的特點，建議出生后24h～3d給藥；苯巴比妥可增加膽小管的膽汁流量，可用于新生兒溶血癥、G-6-PD缺陷癥、繼發膽汁黏稠的高結合膽紅素血癥的輔助治療。
微生態制劑
益生菌可通過參與膽汁代謝減少膽紅素肝腸循環，促進膽紅素的轉化和排泄。研究發現，雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片可促進新生兒正常腸道菌群的建立，加速腸道內膽紅素還原成尿膽原、糞膽原排出體外，并可降低糞便黏度，促進胃腸蠕動，有利于腸道中的膽紅素排出。
適應證：新生兒黃疸考慮光療即可開始口服輔助治療，特別是采用配方奶喂養的新生兒。

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丙種球蛋白
母嬰血型不合溶血病新生兒使用丙種球蛋白可封閉網狀內皮系統的Fc受體，減少吞噬細胞對致敏紅細胞的破壞。
適應證：母嬰血型不合溶血病新生兒，如果加強光療后血清或血漿膽紅素仍然繼續上升，或在換血療法閾值的34～50μmol/L（2～3mg/dl）之內，則推薦給予丙種球蛋白。
四、中藥制劑
中醫稱新生兒黃疸為“胎黃” ，臨床上表現為皮膚明黃、舌質紅、苔黃，中藥主要有茵梔黃和清肝利膽口服液。
茵梔黃口服液
作為傳統的中藥茵梔黃方劑，在亞洲地區作為新生兒黃疸的防治用藥已有幾個世紀，療效顯著。與退黃有關的成分是茵陳，主要適用于大便較秘結、肝膽濕熱且熱更重的新生兒黃疸。研究顯示，對膽紅素水平達到或超過 Bhutani 曲線低危區和中低危區分界水平（即第40百分位線）但尚未達到光療干預標準的患兒，單獨使用茵梔黃口服液（5mL/次， 2次/天，用藥5天）治療，可提高不需光療的概率或降低光療的概率。

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清肝利膽口服液
清肝利膽口服液主要適用于納差、大便較溏爛等消化道癥狀明顯、肝膽濕熱且濕重的新生兒黃疸。清肝利膽口服液能促進黃疸的減退，但臨床研究證據級別為低質量。
有研究發現，清肝利膽口服液可減少膽紅素肝腸循環，加速其分解和排泄，且未見明顯不良反應，可作為治療新生兒母乳性黃疸的常規用藥。
小結
黃疸是新生兒早期常見現象，適度的膽紅素水平有一定抗氧化作用，對機體是有益的，但過高的膽紅素可造成神經系統永久性的損害。目前大多數新生兒出生后2～3天就隨母親返回家中，家長對新生兒黃疸的認識不足，又缺乏監測血清膽紅素的條件，若出現嚴重的黃疸，容易錯過最佳干預時機，導致膽紅素腦病。因此，家長應密切留意嬰兒皮膚黃染程度，及一般表現，及早發現異常，避免發生不良后果。
參考文獻：
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