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產后出血是什么原因？產后出血應該怎么治療？

生活百科 產后大出血

產后出血(PPH) 是導致孕產婦死亡的首要原因， 是指胎兒娩出后24 h 內失血量> 500 ml，剖宮產時>1 000 ml ， 是分娩期的嚴重并發癥 。引起產后出血的原因分別為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷及凝血功能障礙 。產后出血的病因治療是最根本的治療，是產后出血救治成功的關鍵 。
一、藥物治療
1. 縮宮素
縮宮素既能改善子宮收縮頻率 ， 還能有效提高患者子宮肌肉的收縮能力，進而有效止血 。縮宮素的作用時間相對較短，常需重復注射，但子宮收縮肌的受體隨著劑量的升高有飽和點 ， 超過飽和點藥物就會出現耐受性，無限制的加大劑量反而會使治療效果不佳，在臨床應用時，應嚴格控制使用劑量 ， 以免發生不良反應如水中毒和過敏反應 。因此，縮宮素使用較為局限 。
● 使用方法：治療產后出血時使用方法縮宮素10 U 肌內注射、子宮肌層或宮頸注射，以后10 ～ 20U 加入500 mL晶體液靜脈滴注，給藥速度應根據患者的反應調整，常規速度為250mL/h，約80mU/min 。
● 禁忌證：明確縮宮素過敏者、子宮收縮乏力長期用藥無效者 。宮腔內感染者慎用 。
2. 麥角新堿
麥角新堿能明顯增加子宮活動 ， 直接作用于子宮平滑肌，作用強而持久，作用的強弱與子宮的生理狀態及用藥劑量高度相關 。
麥角新堿與縮宮素作用的不同點主要是其對子宮底和子宮頸部都有很強的收縮作用，劑量較小時其收縮頻率或強度增加，之后正常放松; 劑量較大時 ， 不僅宮縮強度加強，而且作用時間延長，同時靜止張力提高，甚至會造成持續收縮、子宮肌強直性收縮等，但正是子宮肌強直性收縮 ， 機械性壓迫肌纖維中的血管，從而達到有效止血的目的 。
但值得注意的是，麥角新堿使子宮下段與宮體肌肉同時收縮，不利于胎兒的娩出，因此只能用于產后 。
● 使用方法：肌肉或靜脈注射一次0.2mg ， 必要時可2~4小時重復注射1次，最多5次 。靜脈注射時需稀釋后緩慢注入，至少1分鐘 。
● 禁忌癥：胎兒娩出前使用本品可能發生子宮強直性收縮，以致胎兒缺氧或顱內出血;胎盤未剝離娩出前使用可使胎盤嵌留宮腔內 。
3. 卡貝縮宮素
卡貝縮宮素屬于人工合成的新型制劑 ， 較傳統的縮宮素穩定性更強，親和力更加顯著 ， 彌補了傳統縮宮素半衰期短的缺點，持續時間相對更長，強度較其他縮宮素更強 ， 可迅速達到作用高峰，止血更迅速，對預防PPH的更有效，尤其對于一些合并高危因素的產婦，如雙胎妊娠 。有研究顯示，卡貝縮宮素在分娩后立即靜脈推注 ， 不僅有很好的預防和治療PPH的作用，而且減少了藥物不良反應的發生，使得臨床用藥的安全性得到提高，在臨床上值得廣泛應用 。
【產后出血是什么原因？產后出血應該怎么治療？】 ● 使用方法：胎兒娩出后以100μg靜脈推注 。單次給藥 。
● 禁忌證：對縮宮素及卡貝縮宮素過敏者禁用，有血管疾病特別是冠狀動脈疾病者慎用 。
4. 前列腺素衍生物
米索前列醇
米索前列醇是一種前列腺素E1衍生物 ， 不良反應小，藥物安全性較高，容易保存、藥物用量容易掌握，給藥方便，與其他同類藥物相比，效果更優 。但口服給藥會影響藥物依從性，同時限制了藥物的使用范圍 。因此，臨床上大多使用直腸給藥，彌補了口服給藥的缺陷，其具有起效時間短、持續時間延長、藥物不良反應低的優點，臨床上常用于妊娠期高血壓疾病PPH 的治療，是一種較為安全的治療妊娠期高血壓疾病PPH 的藥物 。
● 使用方法：米索前列醇200 ～ 600 μg 頓服或舌下給藥 。其理想的用藥途徑及用藥劑量尚不確定 。文獻中有200 ～ 1000 μg 口服、舌下含服及直腸用藥或多種途徑聯合用藥的研究，WHO 推薦800μg 舌下含服 。
● 禁忌證：活動性心、肝、腎病及腎上腺皮質功能不全者慎用，青光眼及過敏體質者禁用 。
卡前列甲酯栓
卡前列甲酯栓是一種前列腺素F-2α衍生物，對子宮平滑肌有較強的收縮作用，尤其對于妊娠晚期的子宮最為敏感，該藥具有給藥方式簡單、起效快、持續時間較長、引起子宮收縮作用較強等優點 。值得注意的是，卡前列甲酯栓受體溫的影響容易變軟 ， 甚至融化，患者可以通過黏膜快速吸收 。對于宮縮乏力造成的PPH具有較滿意的效果，值得應用 。
● 使用方法：于胎兒娩出后 ， 立即戴無菌手套將卡前列甲酯栓2枚(1mg)放入陰道，貼附于陰道前壁下1/3處 ， 約2分鐘 。
● 禁忌癥：前置胎盤及宮外孕、急性盆腔感染、胃潰瘍患者禁用 。心血管疾病，哮喘及嚴重過敏體質、青光眼患者禁用 。糖尿病 ， 高血壓及嚴重心、肝、腎功能不全者慎用 。本品不能用作足月妊娠引產 。
5. 卡前列素丁氨三醇(欣母沛)
欣母沛可以使子宮平滑肌強烈收縮，屬于一種宮縮劑，可通過增強子宮腔內的壓力，達到迅速止血的目的，臨床上主要用于經常規治療后，宮縮乏力所致PPH 無效時使用 ， 是治療PPH的二線藥物，給藥途徑可以宮體注射，也可以宮頸注射 ， 這兩種給藥途徑效果較好 。深部肌內注射也可以 。其特點是半衰期長、用量少、持續時間長等，不良反應主要是嘔吐和腹瀉 。欣母沛一般在15 min內可達高峰期 ， 而且長期使用也不會造成產婦耐藥性的形成 。
● 使用用法：250μg( 1 支) 深部肌內注射或子宮肌層注射，3min起作用， 30 min 達作用高峰，可維持2 h;必要時15 ～ 90min 重復使用 ， 總量不超過2000μg( 8 支) 。
● 禁忌證：對卡前列素氨丁三醇注射液過敏的患者，急性盆腔炎患者，有活動性心、肺、腎、肝疾病包括哮喘的患者禁用 。高血壓患者慎用 。

產后出血是什么原因？產后出血應該怎么治療？

文章插圖
二、物理治療
PPH的物理治療在臨床上也非常重要，近年來除了按摩子宮、宮腔填塞等傳統治療方式外 ， 經陰道行無齒卵圓鉗鉗夾術在治療PPH上也取得了很大的進展 。
1. 按摩子宮
按摩子宮的目的是促進宮縮 ， 擠出宮腔內的積血，迅速止血 。主要有兩種方式，一種是腹壁按摩子宮 ， 若效果不佳，可選擇腹部-陰道雙手壓迫子宮法 。按摩子宮判斷療效的標準是子宮輪廓清楚，陰道或子宮切口出血減少 。按壓時間一般需15 min才能見效 ， 以子宮恢復正常收縮并保持收縮狀態為止 。此法簡單方便，安全且無不良反應 。
2. 宮腔填塞
宮腔紗條填塞宮腔
紗條填塞術在基礎醫院較為常用，既能直接刺激子宮肌層 ， 引起子宮收縮，而且可以直接壓迫出血面而迅速止血 。但需注意的是，填塞的過程中必須不留死腔，填塞要均勻，以免造成隱性出血 ， 甚至威脅患者生命 。24 h后取出紗條，取出前可以使用宮縮劑，并給予抗生素預防感染 。
宮腔水囊壓迫
宮腔水囊壓迫較宮腔紗條填塞不會留死腔，因水囊可變形，可以隨著宮腔的變化而變化，有研究表明 ， PPH 產婦使用宮腔水囊壓迫止血較宮腔紗條填塞效果更優 。
3. 無齒卵圓鉗鉗夾術
經陰道行無齒卵圓鉗鉗夾術是一種新型的技術，止血機制主要是：
①通過鉗夾子宮下段進行壓迫止血;
②鉗夾子宮動靜脈減少子宮血供;
③鉗夾刺激子宮旁骨盆神經，促進子宮收縮;
④鉗夾刺激宮頸反射性引起內源性縮宮素的產生 ， 迅速止血 。
有研究顯示，經陰道行無齒卵圓鉗鉗夾術可明顯控制出血，止血迅速，不良反應少，安全系數較高 ， 在臨床上值得推廣 。
三、PPH手術治療
上述治療無效或者效果不滿意時，可以采取手術治療，以達到迅速止血，第一時間挽救患者的生命 。傳統的手術方式有子宮壓迫縫合術(B-Lynch 縫合法)、結扎盆腔血管、髂內動脈或子宮動脈栓塞、切除子宮等 。近來研究出一種新型的縫合方法，晨笛網壓縫合術( CNCS)。
1. B-Lynch 縫合法
B-Lynch 縫合法適用于剖宮產術中經過藥物治療無效的宮縮乏力性出血 ， 是目前臨床上應用范圍最廣的治療PPH 的手術方法 。可以避免切除子宮，提高患者的生存質量 。
2. 結扎盆腔血管
結扎盆腔血管主要適用于經各種常規治療及藥物治療無效時 ， 且患者相對年輕，強烈要求保留子宮時，可采用此種方法阻斷子宮血液供應，以達到止血的目的 。臨床上常采用結扎髂內動脈及子宮動脈上行支 ， 但此法在臨床上相對應用較少，且安全性還有待研究 。
3. 髂內動脈或子宮動脈栓塞
此法止血迅速，可避免切除子宮，此法是通過藥物直接作用于出血血管 ， 迅速減少出血范圍，且對周圍其他組織臟器影響較小，是目前針對產后大出血最迅速有效的發法，主要用于經各種藥物及物理治療無效的產后大出血患者，效果更顯著 。
4. CNCS
CNCS 是近年來新興的一種縫合法，主要用于經各種常規治療及通過B-Lynch 縫合法仍無法止血的患者，目的是保留患者的子宮 ， CNCS 其實是B-Lynch 縫合術的技術延伸 ， 但其彌補了B-Lynch縫合法及各種改良B-Lynch 縫合法潛在的風險 。CNCS的遠期療效及安全性還有待觀察驗證 。
5. 子宮切除術
子宮切除術是在上述治療無效時為了挽救患者的生命而采取的治療措施，無疑是治療PPH 最有效的手段，在輸血、糾正休克的同時，積極行子宮次全切除術或全子宮切除術，來挽救患者的生命 。
PPH 是世界性的難題 ， 而子宮收縮乏力是導致PPH最為主要的原因 ， 針對子宮收縮乏力引起PPH的治療進展進行總結研究 ， 有利于促進PPH 的進一步治療，具有較為突出的價值 。

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