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治療慢性乙肝必須要打“持久戰”

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目前治療乙肝尚無能夠根治性的特效藥物問世，治療的最佳策略是以抗病毒為核心，以抗肝纖維化、免疫調整及保肝護肝等為輔助的聯合治療，基于乙肝病毒的生物特點及慢性肝炎肝臟損害病理情況，決定了乙肝治療必須循序漸進地打好“持久戰” ， 任何“畢其功于一役”的做法都是不客觀的、不可取的 。
1目前尚無根除乙肝病毒的靈丹妙藥問世，藥物雖多，僅能起到對乙肝病毒的抑制作用，只有長期用藥，使病毒長期被抑制、復制環節逐漸被破壞，才有可能徹底清除乙肝病毒治療乙肝的目的是：清除病毒、抑制肝臟炎癥和恢復肝功能，防止進展為肝硬化和減少肝癌發生，其中徹底清除乙肝病毒是治療的關鍵，只有乙肝病毒被徹底消滅 ， 人體肝臟方能得到長治久安，遺憾的是迄今為止尚無特效的根治乙肝病毒的藥物問世，各種抗病毒藥物只能起到抑制病毒的作用，要想殺滅病毒，尚難實現 。乙肝病毒感染肝細胞后，不完整的雙鏈脫氧核糖核酸進一步形成雙鏈脫氧核糖核酸，進入細胞核，形成cccDNA，它成為復制乙肝病毒的原始模板，以此模板為源泉 ， 不斷復制形成新的有感染能力的成熟病毒顆粒釋放入血，目前抗病毒藥物只能抑制乙肝病毒復制 ， 從而緩解炎癥活動，對整合的病毒無作用 ， 對肝細胞核內乙肝病毒cccDNA無作用，一旦停藥，cccDNA又重新成為病毒復制的模板 。目前抗病毒治療的策略是從多靶點入手切斷乙肝病毒復制途徑，如抑制病毒核酸多聚酶、抑制病毒cccDNA的生成、抑制病毒mRNA的生成、結合病毒外殼抗原、整合和清除過多的抗原；另一方面增強機體的免疫功能，如激活NK、LAK細胞、激活抗原特異的B細胞等，改善宿主的抗病毒狀態 。拉米夫定是目前較為公認有效的抗病毒藥物，該藥使用4周便可使乙肝病毒脫氧核糖核酸(HBVDNA)水平減少，甚至于陰轉 ， 但是短期使用對于乙肝病毒e抗原(HBeAg)的陰轉沒有太大幫助，因此主張使用拉米夫定應長期堅持，治療目標是使乙肝病毒脫氧核糖核酸及e抗原都能夠陰轉 。乙肝病毒“潛伏”極深、頑固不化、狡猾善變，針對這樣的病毒需要多種藥物聯合使用，從不同方向和角度，多管齊下 ， 窮追猛打，堅持不懈，方能奏效 。乙肝病毒在血清中的半衰期約24小時，每天從肝中釋放的病毒約1千億，乙肝病毒感染肝細胞的半衰期為10～100天，藥物療程太短，不利于有效的抗病毒，應長期聯合用藥以達到徹底清除病毒的目的 。
2絕大多數患者機體本身由于免疫麻痹、免疫耐受、基因特點 ， 往往使各項治療得不到回應，治療尚需耐心等待時機，只有少數患者處于最佳的治療時機我國乙肝病例多來自于家族性垂直傳播，具有血緣關系的代代相傳的特點 。乙肝患者實際在年幼時(有的在母體懷孕時已有宮內感染)即感染上了乙肝病毒，感染病毒成為慢性病毒攜帶者 ， 往往是由于基因和種族特點所決定的，基因和種族特點決定乙肝的易感性，也決定了乙肝的長期性 ， 幼小時感染乙肝病毒，機體免疫系統發育和建設不健全，無法識別病毒，乙肝病毒長驅直入，入侵人體肝臟，并且逐漸和肝細胞發生整合，機體高度的免疫耐受狀態以及乙肝病毒脫氧核糖核酸和肝細胞發生的多處基因整合，決定了乙肝治療的困難性和艱巨性，目前有效的抗病毒藥物有可能對于血清中的乙肝病毒有清除、消滅作用 ， 但是細胞內整合的病毒基因始終在復制、表達，所以乙肝病毒的反跳、復發極為常見 。目前認為乙肝抗病毒治療的最佳時機是肝臟炎癥出現，轉氨酶水平升高4～5倍之時，可是對于1億多乙肝現癥感染的患者來說，符合這種情況的人很少 。
3被乙肝病毒損害的肝組織，需要長時間的修復，方能恢復正常，這項重建“家園”的工作 ， 需要4個月以上的時間慢性乙肝患者的肝臟組織反復出現炎癥反應，肝細胞的損害在所難免，肝細胞可以發生碎屑樣壞死，甚至于橋樣壞死及纖維間隔形成 ， 此時，即便是使用最為特效的治療藥物，使病變終止，所有這些肝組織的病理改變的修復也需4個月以上的時間方能完成；肝臟雖然具有其他臟器無法比擬的再生和恢復能力，但是，乙肝病毒不斷的復制 ， 肝臟組織炎癥活動難以停止，肝臟組織再生能力再強，也難以趕上肝細胞被破壞的速度，乙肝病毒在血清中的半衰期約24小時，每天從肝中釋放的病毒約1千億 ， 乙肝病毒感染肝細胞的半衰期為10～100天，藥物療程太短 ， 不利于有效的抗病毒，應長期聯合用藥以達到徹底清除病毒的目的 。
4慢性乙肝患者往往都伴隨不同程度的肝纖維化，抗肝纖維化治療 ， 就是將長期反復炎癥損害造成的廣泛纖維化組織逐漸降解、軟化，這如同要溶解整個冬天塵封的冰雪，不能一蹴而就慢性乙肝的整個發展過程與纖維結締組織的增生有密切關系，隨著乙肝慢性化程度的加深，肝內細胞外基質進行性增加 ， 膠原組織大量形成，向肝小葉內伸展，侵入肝實質 ， 在匯管區靠攏，形成纖維間隔，肝血循環被破壞，肝細胞變性壞死，再生肝結節形成 ， 達到肝硬化程度，因此阻斷肝纖維化的形成和發展，也是防止病變向肝硬化發展的必然環節，阻止肝臟組織纖維化主要從以下幾個方面入手：
(1)抑制膠原基因的轉錄和轉譯 。
(2)抑制膠原蛋白轉譯后的修飾 。
(3)抑制膠原分泌 。
(4)抑制前膠原膠原分子的交聯 。
(5)增加膠原降解 。
逆轉肝纖維化成功的標志是：
　?。?）有效控制了炎癥反應，抑制介質對肝星狀細胞的活化；
　?。?）調控肝星狀細胞，減少細胞外基質的基因轉錄；
　?。?）提高肝組織膠原酶活性及水平，促進膠原組織的溶解和吸收 。
完成以上各項治療目標 ， 是一個相當漫長的過程，這就注定了抗肝纖維化治療不可能一蹴而就，一般的抗纖維化治療方案 ， 無論是中醫中藥還是西醫西藥，1個療程都在半年以上 。
5目前正規的治療方案可以在短期內，將發病狀態的異常肝功恢復正常 ， 達到臨床治愈水平 。但是這種治愈水平往往只是暫時的，由于乙肝病毒沒有得到清除，病毒依然潛伏至深 ， 沒過多久，病毒復制伴隨機體免疫異常，新一輪的炎癥活動就會暴發 ， 肝炎的進程呈現出此起彼伏 ， 緩解和惡化交替出現的局面，病變最終向肝硬化方向演變肝炎活動時，常常表現出血清轉氨酶、膽紅素升高等肝功異?，F象 ， 目前許多種不同的中西藥物都可能在較短時間內，將升高的轉氨酶、膽紅素恢復至正常，如甘利欣、肝炎靈、強力寧等注射液、中藥五味子制劑等，降低轉氨酶立竿見影；中藥制劑茵梔黃注射液、清開靈注射液、苦黃注射液等，降低血清高膽紅素也是非常靈驗 ， 但是，這一切也只是解決了乙肝治療的一些表面的問題，對于乙肝的本質問題(抗病毒治療)沒有太大觸動 ， 肝功的暫時復常往往孕育著新一輪肝炎活動，乙肝病毒無休止的復制活動，最終會在機體免疫出現紊亂時，喚起新的炎癥暴發 。治療乙肝達到臨床治愈水平相對較易，而獲得徹底治愈極為困難，因此目前有關乙肝的療效標準，尚沒有慢性乙肝徹底治愈的標準 。根治乙肝尚需時日 。
綜上所述 ， 目前治療慢性乙肝尚不能依靠“速決戰”，需長期不懈地予以“持久戰”，力求用1年以上時間的聯合治療，取得較為持久的穩定療效 。

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