江門市職工生育保險市內轉院 江門轉院報銷和不轉院報銷比例
江門市職工生育保險市內轉院(診)審核表
醫療機構名稱：科別：申請日期： 年月日
身份證號碼（個人參保號）姓名性別年齡單位名稱聯系方式臨床診斷：擬轉診醫院：病情摘要：
轉院（診）理由：
醫師簽名：
年月日副主任以上醫師或科主任意見：
簽名：
年月日醫務科意見：
（醫務科蓋章）
年月日以下由醫保經辦機構填寫辦理意見（辦理機構蓋章）辦理編號辦理時間經辦人復核人說明：
1.此表用于轉院(診)備案、轉院(診)審核及結算憑證 。
2.急危重病人可以先轉院(診)，5個工作日內必須報醫保經辦機構備案 。
3.此表格一次住院或門診有效 。
【江門市職工生育保險市內轉院 江門轉院報銷和不轉院報銷比例】4.本表一式一份，規格為A4紙，請填寫后打印，或用黑色水筆，中文正楷填寫 。
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