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江門市基本醫療保險異地就醫醫療機構申請表

醫療機構


江門市基本醫療保險異地就醫醫療機構申請表（點擊可獲得該附件下載）
姓名
性別

年齡

參保號

身份證號


單位名稱

參保地家庭地址

異地聯系地址

參保地電話


異地電話

申請就醫醫療機構
1.
2.
級別：
級別：

異地社會保險經辦機構意見
（選定醫院為異地直接結算醫療機構的 ， 不需填寫此欄）
蓋章：
日期：年月日
申請原因
個人有關資料
有關單位意見
簽章：
日期：年月日
社會保險經辦機構意見
簽章：
日期：年月日
備注
限單位派駐異地工作的職工身份參保人所在用人單位填寫：
派駐工作時間為：年月日至年月日 。
說明:
1.本表適用于異地安置退休人員、在市外長期居住人員(同一地連續居住達6個月以上)或由參保單位派駐國內異地機構工作的職工醫保參保人 ， 申請異地就醫醫療機構時填寫：
(1)異地安置退休人員或在市外長期居住人員應提供本人身份證、社?？?、戶口簿的復印件或有效居住地長期居住佐證材料;
(2)單位派駐人員提供本人身份證復印件、社會保障卡復印件和單位派駐證明(應在備注欄中注明工作原因、地點，時間) 。
2. 參保人應在居住地或工作所在地選定一至兩家當地定點醫療機構作為門診定點醫療機構，如所選定的醫療機構為異地直接結算醫療機構，不需到居住地社會保險經辦機構蓋章確認，如選定的醫療機構為非異地直接結算醫療機構，需到居住地社會保險經辦機構蓋章確認 。參保人選定的就醫轄區所有異地就醫直接結算醫療機構均為有效備案的異地住院醫療機構;納入異地直接結算醫療機構可通過江門市社會保險基金管理局網站(http://www.jiangmen.gov.cn/szdwzt/sshbxjjglj/)查詢 。
【江門市基本醫療保險異地就醫醫療機構申請表】3.本表一式兩份 ， 社保經辦機構存一份，參保人存一份作報銷醫療費用憑據用 。

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